Пункция лучезапястного сустава

Пункция лучезапястного сустава или артроцентез лучезапястного сустава является основным диагностическим инструментом при оценке и лечении острой суставной патологии. Эта процедура выполняется не только для диагностики, а также для терапии. Анализ синовиальной жидкости позволяет различать воспалительные и невоспалительные состояния, и обеспечивает прямое доказательство кристаллической артропатии, инфекции и гемартроза. Синовиальная аспирация и инъекции кортикостероидов несут минимальный риск для пациента при правильном показании и выполнении их.

Врачам необходимо уметь распознавать травмы запястья и руки, требующие немедленного внимания. Необходим полный сбор анамнеза и физическое обследование, включая оценку функции дистальной конечности. Очень важно различать синдром запястного канала, болезнь де Кервена, остеоартрит первого карпо-метакарпального сустава, теносиновит запястья и сгибателей пальцев и многие другие заболевания. Показаниями к пункции при синдроме запястного туннеля является невропатия срединного нерва, возникающая в результате наличия у пациента остеоартрита, ревматоидного артрита, сахарного диабета, гипотиреоза, повторной травмы и других повреждений в этой области. При остеоартрите первого карпо-метакарпального сустава может использоваться прокол лучезапястного сустава для лечения боли, вторичной по отношению к остеоартриту и ревматоидному артриту. Боль, связанная с болезнью де Кервена, эффективно лечится терапевтической инъекцией. Болезненное ограничение в движениях сгибателей пальцев, у пациентов с сахарным диабетом или ревматоидным артритом, также улучшается при терапевтической пункции. Правильная техника процедуры, выбор и количество фармацевтических препаратов, соответствующее последующее наблюдение очень необходимы для достижения эффективных результатов.

Также необходимо особое наблюдение пациентам с разорванными сосудами и ампутациями, для контроля кровотечения. Ампутации требуют особого понимания показаний и противопоказаний к управлению ампутированной конечностью. Инфекционными причинами могут быть открытые переломы, гнойный теносиновит, укусы животных и наличие инородных тел. Анализ синовиальной жидкости позволяет различать воспалительные и невоспалительные состояния, обеспечивает прямое доказательство кристаллической артропатии, инфекции или же гемартроза. Синовиальная аспирация и инъекции кортикостероидов несут минимальный риск для пациента при правильном его указании и выполнении. Хотя и некоторые серьезные травмы рук кажутся очевидными, необходима тщательная оценка для выявления других, более скрытых заболеваний. Неспособность диагностировать, лечить и восстанавливать травмы рук может привести к постоянной нетрудоспособности. Именно поэтому врачи должны иметь возможность оценивать, сортировать и стабилизировать возникающие патологии перед получением уже хирургических консультаций.

Анатомия лучезапястного сустава

Лучезапястный сустав представляет собой синовиальное соединение в верхней конечности, обозначающее область перехода между предплечьем и кистью.

Сустав состоит из:

• дистально: проксимального ряда кистевых костей, кроме гороховидной;
• проксимально: дистального конца лучевой кости и суставного диска.

Локтевая кость не является частью запястного сустава – она частично соединена с лучевой костью, прямо проксимально с лучезапястным суставом, возле дистального лучелоктевого сустава. Ее разделяет от сочленения с запястными костями связка волокнистого хряща, называема суставным диском, которая лежит над верхней поверхностью локтевой кости. Вместе кистевидные кости образуют выпуклую поверхность, которая сочленяется с вогнутой поверхностью радиальной кости и суставного диска.

Суставная капсула является двухслойной, как и любой синовиальный сустав. Волокнистый наружный слой прикрепляется к лучевой и локтевой кости, проксимальному ряду костей запястья. Внутренний слой состоит из синовиальной мембраны, выделяющей синовиальную жидкость, которая смазывает и смягчает сустав.

В запястье есть четыре связки, каждая из которых проходит с разных сторон сустава:

1. Ладонная лучезапястная связка. Она находится на ладонной (передней) стороне руки и проходит от радиуса к обоим рядам кистевых костей. Ее функция, помимо поддержания стабильности, заключается в том, чтобы убедиться, что кисть следует за предплечьем во время супинации.
2. Тыльная лучезапястная связка. Она находится на задней стороне руки и проходит от радиуса к обоим рядам кистевых костей. Это способствует устойчивости запястья, но также гарантирует, что рука следует за предплечьем во время пронации.
3. Боковая локтевая связка запястья. Она располагается между трехгранной костью и шиловидным отростком локтевой кости. Работает в основном в соединении с другой коллатеральной связкой для предотвращения чрезмерного смещения боковых суставов. И отвечает за отведение кисти.
4. Боковая лучевая связка. Лежит между ладьевидной костью и шиловидным отростком лучевой кости. Также отвечает за приведение кисти.

Запястье кровоснабжается из анастомозов ладонных запястных ветвей локтевой и лучевой артерий, и ветвей передней межкостной артерии и глубокой ладонной дуги. Иннервируется тремя нервами – срединным (передняя межкостная ветвь), лучевым (задняя межкостная ветвь), локтевым нервом (глубокие и спинные ветви). Запястье представляет собой синовиальное соединение эллипсоидного типа, позволяющее перемещаться вдоль двух осей. Это означает, в запястье происходит сгибание, разгибание, отведение и приведение. Все движения выполняются мышцами предплечья.

Смысл пункции сустава

Прокол суставов – это хирургическая манипуляция, при которой доктор вводит специальную иглу в околосуставную сумку, чтобы уменьшить объем синовиальной жидкости изнутри. Пункцию сустава проводят десяти или двадцати кубовым шприцем, иглой длиной около пяти сантиметров и при этом она должна быть толщиной один-два миллиметра.

Использование тонких игл особенно целесообразно при введении лекарственных препаратов внутрь сустава, если не нужно забирать скопившуюся жидкость изнутри. Это очень снижает риски травм. Если же нужно откачивать жидкость, тогда применяются двух миллиметровые иглы, для того, чтобы они не забивались различными твердыми частичками.

Врач при этом должен действовать максимально аккуратно, не вводя иглу в суставную сумку больше чем на полтора сантиметра. Также не желательно даже незначительно колебать кончик иголки, когда она проходит сквозь синовиальную оболочку, ведь это часто приводит к травматическим повреждениям.

Лучше немного оттянуть при этом кожу, препятствуя заражениям и вытеканиям содержимого сустава.

Показания к артроцентезу лучезапястного сустава

Диагностические показания для артроцентеза включают следующее:

• подозрение на септический артрит (обязательно);
• подозрение на гемартроз (настоятельно рекомендуется);
• для дифференциации воспалительного и невоспалительного артрита;
• для исследования пораженных менисков с помощью рентгенографии и специальных препаратов, задерживающие лучи;
• при синовиальной биопсии.

Аспирация и анализ синовиальной жидкости особенно полезны для диагностики таких подозреваемых заболеваний, как септический артрит, подагра или же кровотечение. При этом определяют характер содержимой жидкости: гной, кровь или экссудат. Для примера, синовит приводит к скоплению крови в поврежденных суставах, а наличие внутрисуставных спаек к дегенеративно-дистрофическому поражению хряща. Травматический гемартроз вызывает адгезивные воспаления, причиной которого является повреждение всего хряща. Регенерируемые процессы оставляют после себя пролиферативные изменения соединительной ткани. При повреждениях оболочки происходит быстрое свертывание крови с образованием множества сгустков. Дальше постепенно разрастаются ткани оболочки, и начинается облитерация полости суставов.

Много полезной информации врачи могут получать, не только ожидая лабораторные анализы, но и сразу при проведении самой операции. А именно: начинают набирать жидкость в шприц, наблюдая за ней. Важно обращать внимание на цвет содержимого, его консистенцию, есть ли гнойная или кровяная примесь. Часом применяется новокаин, изменяющий цвет, вязкость, контактируя при этом с другими биологическими веществами. Именно лабораторная диагностика данных пунктатов позволяет выявлять патологии обменных процессов, которые происходят в суставной сумке.

Терапевтические показания включают следующее:

• удаление выпота (экссудата, крови или гноя) для облегчения боли и улучшения функции сустава;
• аспирация крови при гемартрозах;
• инъекции кортикостероидов, антибиотиков для снятия воспаления;
• проведение местной анестезии для оперативных вмешательств или болезненной манипуляции.

Также в лечебных целях вводят кислород в суставную сумку. Показаниями является дегенеративно-дистрофическое поражение опорно-двигательной системы, плече-лопаточный периартрит, артроз суставов или же, как профилактическая манипуляция при посттравматическом артрозе. Но не нужно забывать о главном противопоказании – это присутствующая острая гнойно-воспалительная патология в области пункции.

У пациентов аспирация синовиальной жидкости обеспечивает быстрое облегчение боли и позволяет пациенту двигаться или нормально работать пораженным суставом. При гемартрозе или септическом артрите кровь, или гной в синовиальной полости могут повредить суставный хрящ и синовиальную мембрану. Эвакуация воспалительной жидкости может помочь поврежденному суставу. Большие суставные выпоты следует забирать как можно быстрее, чтобы уменьшить давление, улучшить синовиальную циркуляцию и предотвратить атрофию мышц.

Техника пункции

Поскольку синовиальная оболочка очень чувствительная к различным инфекциям, то обязательно нужно соблюдение правил асептики и антисептики. Перед местом прокола сустава, данная область обеззараживается. После того, как врач смазал кожные покровы пяти процентным раствором йода, желательно применить 70% спиртовой этиловый раствор двукратно, чтобы удалить полностью все остатки йода. Этот момент нужен для того, чтобы во время манипуляции, следы йода не попали вместе с иглой в полость сустава, и не вызвали раздражение, тем более ожог. Помимо этого, йодный раствор может искажать рентгеновские снимки, так как имеет способность поглощать лучи рентгена.

Следующим этапом является проведение местной инфильтрационной анестезии. Чаще всего это раствор лидокаина или новокаина. Иглой пяти-шести сантиметров эвакуируем кровь, гной или скопившуюся жидкость. Работаем с иглой двух миллиметров толщиной, это вполне достаточно, чтобы эвакуировать жидкость, содержащую большое количество белка или кровяных сгустков.

Пункцию лучезапястного сустава проводят на тыльной поверхности кисти. Это связано с тем, что самые массивные мышцы и сухожилия, сосудисто-нервный пучок расположены на ладонной поверхности, и чтобы не повредить их, работаем с другой стороной. Предплечье располагается в положении пронации и флексио. Место самого прокола – это пересечение линий между шиловидным отростком лучевой кости и шиловидным отростком локтевой кости, и последующей линии, которая отходит от второй метакарпальной кости. Пункционная игла входит в области сухожилия разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого.

Врач должен продвигать иглу в полость сустава не меньше, чем на один сантиметр, но не больше, чем на три сантиметра. Если игла введена на небольшую глубину, то она сможет легко выскочить обратно, а если ее ввести слишком глубоко, то очень легко повреждается суставной хрящ. Его кусочки отрываются и закупоривают просветы иглы, что препятствует и введению жидкости, и выведению из сустава. Скопившуюся жидкость отсасывают десяти-двадцати кубовым шприцом. Когда же извлекает врач иглу, то кожа, которая смещается перед манипуляцией, уже отпускается и канал, сформировавшиеся при пункции, искривляется, что способствует не вытеканию наружу жидкости и не прониканию инфекции внутрь. Данное место смазывается антисептиком и заклеивается стерильно лейкопластырем, при этом накладывается тугая повязка, а порой и специальная шина на несколько дней.

Противопоказания к проведению данной манипуляции

Существует несколько абсолютных противопоказаний к инъекциям. Если подозревается заражение сустава, жидкость должна всегда полностью отсасываться из сустава. По другим показаниям, вероятно, следует избегать процедур, если же инфекция присутствует в вышележащей коже или подкожных тканях, или если подозревается бактериемия.

Наличие значительного нарушения кровотечения или диатеза, наличие тяжелой тромбоцитопении может также препятствовать пункции лучезапястного сустава. Если процедура считается полностью необходимой для диагностики или терапии, она может быть выполнена с соблюдением соответствующих мер предосторожности для устранения возможного кровотечения (например, после инъекции фактора VIII у пациента с гемофилией). Антикоагуляция варфарином с международными нормализованными отношениями (INR) в терапевтическом диапазоне не является противопоказанием к аспирации или инъекции суставной ткани.

Следует избегать артроцентеза в области кожных заболеваний (например, псориаза) из-за увеличения количества колонизирующих бактерий в таких областях.

Пункция сустава с протезом в нем, несет особенно высокий риск заражения и часто лучше всего подходит манипуляция хирургам, использующим полные асептические методы.

Если подозреваемая инфекция – основная причина проблемы опорно-двигательного аппарата, лучше избегать введения кортикостероидов. Если же инфекция подтвердилась, то после введения кортикостероидов она может усугубиться.

Можно сделать выводы, что пункция лучезапястного сустава является основным диагностическим инструментом при оценке и лечении острой патологии. Боль в запястье является часто встречаемой проблемой и может быть вызвана многими состояниями. Боль может отдавать от костей запястья, связок, мышц, сухожилий, нервов, сосудов и соединительной ткани, или же быть причиной системного заболевания человека. Важно своевременно обратиться к врачу, чтобы любая патология и повреждение не вызывало боль и не могло повлиять на вашу жизнедеятельность.