Прямая офтальмоскопия

Прямая офтальмоскопия проводится в рамках обычного обследования у офтальмолога. Это важно для определения здоровья сетчатки и стекловидного тела. Существует три основных шага для проведения обследования глазного дна – это расширение зрачка, широкоугольный осмотр дна и увеличенный обзор основных повреждений и аномалий.

Офтальмоскоп используется в этой деятельности, чтобы провести исследование в области дна и исключить диабетическую, или гипертоническую ретинопатию.

Нормальные показатели офтальмоскопии

Головка или диск зрительного нерва видны при просмотре зрачка под углом около 15 градусов к оптической оси (линия зрения пациента «прямо вперед»). Диск представляет собой желто-розовый цвет, который выделяется из более красной, коричневой или более оранжевой сетчатки. Диск резко демаркирован височно и в меньшей степени назально из фоновой сетчатки, которая представляет собой сетчатку, которая не является диском, сосудами или макулой. Зачастую узкий полумесяц пигментного пятна примыкает к сторонам диска, особенно к временной стороне. Ширина диска немного больше высоты. Центральная часть диска более бледная и называется слепым пятном; обычно это занимает менее одной трети диаметра диска. При глаукоме и при высокой миопии слепое пятно увеличивается.

Поперечный диаметр диска является стандартным критерием в описании дна, так что, например, поражение можно охарактеризовать так: диаметр половины диска на двух часах» и удлинение двух диаметров диска, превосходящих его. Рядом с серединой диска центральная артерия и вена выходят из зрительного нерва, с которым они бегут вперед на орбиту. Каждый из них быстро раздваивается на верхние и нижние ветви, которые бегут «плоскими», то есть параллельно поверхности сетчатки. Помимо одного диаметра диска они называются артериолами и венулами. Во всех сосудах сетчатки артерии выглядит немного меньше и отчетливо светлее, более оранжево-красными и менее фиолетовый, чем вены. Разница в цвете отражает визуализированный столб крови: прозрачные стенки сосудов и дезоксигенированная венозная кровь темнее артериальной крови. На краю диска каждый большой сосуд разделяется на носовую и темпоральную ветви. Таким образом, главные артерии, вены и квадранты любой сетчатки являются верхними темпоральными, нижними темпоральными, нижними носовыми и верхними носовыми.

Макула это область наибольшей остроты зрения. Помимо этой зоны, цвет фона сетчатки будет параллелен коже пациента и пигментации волос, от бледных в светлокожих блондинах, до темных у самых темных чернокожих людей.

Методика исследования

Для успешной офтальмоскопии важно, чтобы пациенту было удобно во время проведения исследования. При расслаблении пациент будет более сотрудничать.

Врач попросит пациента взглянуть на далекую цель, лучше всего на обзорную диаграмму и посоветует ему оставаться неподвижными и сосредоточиться на этом месте и «притворяться», что он все еще может видеть это, даже если врач затеняет его своей головой. Пациенту также необходимо получить разрешение на мигание по мере необходимости. Лучше всего, если обследование проводится в условиях недостаточного освещения, чтобы улучшить контрастность. Левый глаз и левая рука должны использоваться для осмотра левого глаза пациента. Поле зрения дна увеличено, чем ближе врач к глазам пациента, тем лучше для низких миопов и низких гиперметропов, им лучше удалить их очки. Однако для миопов и гиперметропов выше ± 3.00DS и для астигматов выше 2.50DC рекомендуется держать очки в целях преодоления проблем, связанных с увеличением, минификацией и искажением соответственно. Дополнительные рефлексы, создаваемые очковыми линзами, сначала будут отвлекать, но могут быть преодолены практикой.

Методика исследования:

1. Используя отверстие большого диаметра и оглядываясь по сторонам офтальмоскопа, врач изучит внешние особенности глаза. Это касается ресниц, краев век, конъюнктивы и склеры. Также он наблюдает цвет радужки, размер и регулярность зрачка.
2. Врач набирает объектив +10DS в колесе объектива и наблюдает за глазом от 10 см. Изучает красный рефлекс, в частности, поскольку это обеспечивает отличный способ обнаружить любую непрозрачность роговицы. Любые темные пятна или нерегулярность нормального однородного красного рефлекса означают непрозрачность роговицы, передней камеры или стекловидного тела. Врач следит за точкой Миттендорфа, которая представляет собой небольшую врожденную непрозрачность, часто присутствующую в нормальных здоровых глазах.
3. Изучая красный рефлекс, врач попросит пациента немного взглянуть вверх или вниз. Если, когда пациент смотрит вверх, прозрачность, похоже, движется в том же направлении в красном рефлексе, тогда она должна лежать перед плоскостью зрачка (то есть роговицей или передней камерой). Тот, который остается неподвижным, должен находиться, например, в плоскости зрачка, а тот, который движется в противоположном направлении от взгляда пациента, должен лежать сзади плоскости зрачка (то есть задней линзы или стекловидного тела).
4. Во время офтальмоскопии желательно держать оба глаза открытыми и подавлять изображение от другого глаза. Для этого может потребоваться некоторая практика.
5. Врач медленно приближается к пациенту и в то же время постепенно уменьшает силу линзы в колесе и сосредотачивается на хрусталике, стекловидном теле, наконец, на глазном дне. Сила линзы, необходимая для фокусировки на дно, будет зависеть от любой неудовлетворительной ошибки рефракции пациента и наблюдателя, а также от размещения пациента или наблюдателя. Как только кровеносный сосуд на дне был найден, врач двигается вдоль него и находит точку, в которой он разветвляется и перемещает поле зрения в направлении, в котором указывает вершина ветки.
6.  Двигаясь вдоль кровеносного сосуда таким образом, будет располагаться оптический диск. Офтальмологу нужно будет рассмотреть его цвет, его поля. Также нужно обратить внимание на наличие любого пигмента, хориоидального или склерального полумесяца вокруг диска.
7. Ретинальные кровеносные сосуды следует исследовать в каждом квадранте после определения местонахождения диска. Вены относительно большие и темно-красные, в то время как артерии относительно тонкие и бледные.
8. Затем врач смотрит на диск и двигается к носу, чтобы просмотреть визуальную ось пациента. В этом положении он будете скрывать цель фиксации, заставляя зрачки сжиматься, ослепляя пациента и замечая некоторые неприятные рефлексы роговицы. Эти факторы делают макулу сложной областью для визуализации. Может быть полезно использовать пучок с меньшей диафрагмой. Обычная макула – это область между аркадами верхнего и нижнего временных кровеносных сосудов, а центр – фовеа.
9. Наконец, врач попросит пациента взглянуть в восьми основных направлениях, чтобы он смог видеть периферическое дно – «посмотреть вверх», чтобы увидеть периферию и так далее. У молодого пациента с большим зрачком можно добраться до экватора глаза. Врачу нужно будет слегка отрегулировать объектив на колесе, поскольку периферия ближе к нему, чем оптический диск, требующий большей мощности фокусировки (плюс объектив).

Прямая офтальмоскопия – рутинная часть обследования каждого врача, а не только офтальмолога. Она состоит исключительно из осмотра. Врач просматривает глазное дно офтальмоскопом, который является просто светом с различными оптическими модификациями, включая линзы. Офтальмоскоп освещает сетчатку через нормальную диафрагму, которая является зрачком. Световые лучи, образующие изображение сетчатки, вновь появляются через зрачок. Смотровая апертура (окно) офтальмоскопа содержит линзу, которая изменяет световые лучи, чтобы помочь пользователю. В этой процедуре рассматриваются структуры, лежащие в самом внутреннем слое глазного яблока: сетчатка, кровеносные сосуды сетчатки, головка зрительного нерва (диск) и в ограниченной степени – нижняя сосудистая оболочка.

Зрачок часто расширяется фармакологически, чтобы облегчить осмотр сетчатки и осмотреть макулу. Один парализует мышцу зрачка и кончика мышц радужной оболочки с неабсорбируемыми кратковременными парасимпатолитическими препаратами, что приводит к большему расширению зрачка. По сравнению с офтальмологом, врач-терапевт, невролог или педиатр концентрируется, в частности, на фондоскопических проявлениях системного заболевания и меньше на местном глазном заболевании. Только офтальмологи выполняют ретиноскопическую и косвенную офтальмоскопию, которые требуют другого оборудования и предоставляют различную информацию.

Во время прямой офтальмоскопии можно обнаружить:

• нормальное состояние глазного дна;
• гипертензивную ретинопатию;
• отек диска зрительного нерва;
• окклюзию вен сетчатки.

Прямая офтальмоскопия по-прежнему является методом выбора для обследования глазного дна в офтальмологической практике.

Клиническое значение

Офтальмоскопия предоставляет единственное средство для прямого обследования артерий, вен или центральной нервной системы у неповрежденного, живого пациента. Обнаружение отека диска зрительного нерва, обычно отражающей повышенное внутричерепное давление, является неотложной медицинской помощью. Лечение его причины предотвратит необратимые повреждения нейронов и соматическую смерть. Отсутствие отека диска зрительного нерва не означает, что все хорошо, так как его развитие не происходит сразу же после повышения внутричерепного давления. Однако видимые венозные пульсации сетчатки исключают повышенное внутричерепное давление, жизненно важное значение при оценке любого состояния с головными болями, развивающимся неврологическим состоянием или травмой головы. Потеря и повторное появление пульсации быстро отражают изменения внутричерепного давления. Важно отметить, что отсутствующие пульсации не обязательно означают повышенное внутричерепное давление.

Ретинальные кровоизлияния встречаются в различных условиях, включая эндокардит, пернициозную анемию, сахарный диабет, лейкемию, субарахноидальное кровоизлияние и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию (ДВС-синдром). Они всегда заслуживают внимания в диагностике и лечении; их внешний вид может привести к первоначальному диагнозу или к оценке прогрессирования. При тяжелой гипертензии обнаружение кровоизлияния в сетчатку переопределяет состояние как осложненную гипертонию; никакое определение артериального давления не может этого сделать. Часто это означает лечение в отделении интенсивной терапии. Предотвращение ранней смерти, сохранение функции почек и возможность последующего амбулаторного обслуживания вознаграждают мастерство экзаменатора.

Хориоретинальные поражения некоторых инфекций сами по себе являются диагностическими. Кандидозные экссудаты означают эндофтальмит у пациента с подозрением на системный кандидоз. Цитомегаловирус у пациента со СПИДом имеет весьма характерный вид, который состоит из смешанных кровоизлияний и желтых гранулированных экссудатов, которые часто центрируются на сосудах. Токсоплазмоз и гистоплазмоз глаза также имеют отчетливые, хотя и не патогномонические признаки при обследовании с помощью офтальмоскопии. Милиарный туберкулез может быть подтвержден путем определения хориоидальных бугорков.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты, но может лечиться с помощью лазерной фотокоагуляции. Офтальмоскопическое распознавание предпролиферативных поражений или откровенной неоваскуляризации приведет к мерам по предотвращению ее возникновения, и ее типичным последствиям ретинального и стекловидного кровоизлияния и постоянной слепоты. Диабетическая нефропатия редко возникает без диабетической ретинопатии, поэтому нормальная сетчатка в нефротического диабетика будет стимулировать поиск недиабетических причин заболевания почек, таким образом улучшая избирательное и эффективное использование диагностических ресурсов.

При цереброваскулярных заболеваниях офтальмоскопическое обследование обеспечивает данные, необходимые для управления. Если экзаменатор видит фрагменты атеромы, воздействующие на артериолы сетчатки, он знает, что они не возникли на месте, так как этот калибр сосуда не испытывает атерогенеза. Поэтому они были эмболизированы в более проксимальном регионе, таком как аорта или сонная артерия. Большинство цереброваскулярных тестов измеряют структуру мозга, кровоток или давление; все они могут оставаться нормальными, если изъязвленная бляшка возникает без критического артериального стеноза; каротидная артериография является исключением, но ее опасность, дискомфорт и затраты отбрасывают ее в сильно отобранные случаи, поэтому подчеркивается необходимость использования фундоскопии для скрининга.