Портокавальное шунтирование

На сегодняшний день заболевания печени входят в десятку наиболее распространённых причин смертности среди населения по всей планете. Среди них – цирроз печени, который может быть спровоцирован как алкогольной зависимостью, так и вирусной этиологией, нарушениями в работе жёлчного пузыря, а также длительным приёмом некоторых видов медикаментов. Кроме того, широко распространено паразитарное поражение органа, вирусные заболевания, из-за которых происходит повреждение паренхимы печени, воспаления и опухоли в структурах тканей органа.

Возникающая на поздних стадиях болезни, портальная гипертензия считается одним из наиболее тяжёлых осложнений цирроза. Её характеризует увеличение давления в портальной вене органа, из-за чего кровь не может нормально циркулировать через печень, а в пищеварительном тракте открываются смертельно опасные для больного кровотечения.

Портокавальное шунтирование считается достаточно эффективным методом лечения портальной гипертензии у пациентов с заболеваниями печени.

Портальная гипертензия: механизм развития, опасность патологии

Гипертензия в портальной вене – синдром, который формируется на фоне нарушения кровообращения и повышения кровяного давления в полости воротной вены печени. Его локализация может диагностироваться на уровне больших вен портальной области, нижней полой вены, печёночных вен, а также капилляров.

Этиология формирования синдрома очень широка. Изначально причиной его развития становится обширное поражение паренхимы печени из-за различных заболеваний – вирусных гепатитов, цирроза различных типов, доброкачественных и злокачественных опухолей, значительной паразитарной инвазии, опухолей холедоха и новообразований в печёночном жёлчном протоке, желчнокаменной болезни, рака головки поджелудочной железы. Также влияние на появление гипертензии может оказывать отравление гепатотропными ядами, например, отравление грибами.

То есть, сама по себе портальная гипертензия не является болезнью – она формируется как совокупность признаков и состояний, как синдром на фоне заболеваний, вызывающих разрушение тканей печени.

Пациенты с диагностированным тромбозом, врождённой атрезией, стенозом портальной вены, синдромом Бадда-Киари, конструктивным перикардитом находятся в зоне риска развития синдрома портальной гипертензии.

Существуют также случаи, когда появление гипертензии связано с перенесенными обширными ожогами, сепсисом, травмами и операциями.

Симптоматика может различаться на разных стадиях развития патологии. На начальном этапе пациент сталкивается с такими проявлениями;

• повышенный метеоризм;
• расстройства стула;
• тошнота и отсутствие аппетита;
• боли в эпигастрии и области правого подреберья;
• потеря веса;
• желтушность кожи и слизистых;
• повышенная утомляемость.

У некоторых поражённых отмечается увеличение селезёнки, которое проходит после перенесённых желудочно-кишечных кровотечений.

Устойчивость асцита к проводимой медикаментозной терапии может быть ещё одним признаком наличия у пациента портальной гипертензии.

Наиболее опасные признаки патологии, которые свидетельствуют о тяжёлом состоянии больного – обширные кровотечения из патологически изменённых вен желудка, кишечника, пищевода. Такие кровотечения быстро приводят к постгеморрагической анемии, и могут становиться причиной ранений слизистой желудочно-кишечного тракта.

При первом желудочно-кишечном кровотечении погибает примерно половина поражённых. Из тех, кто пережил кровотечение, у 60% больных в течение первого года случается рецидив, которого большинство из них не переживёт.

Особенности диагностирования и лечения патологии

Определение развития патологии возможно по совокупности данных клинической картины и анамнеза больного. Доктор обращает внимание на наличие асцита, геморроя, извитых заметных сосудов в области пупка, околопупочной грыжи.

Лабораторная диагностика включает в себя сдачу общего анализа мочи и крови, биохимии крови, антител к вирусам гепатита. Кроме того, лечащий врач назначает различные рентгенографические методы обследования:

• портографию;
• кавографию;
• ангиографию;
• целиакографию.

В обязательном порядке больному назначается ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагоскопия. В крайних случаях прибегают к биопсии тканей печени для гистологического исследования.

Методы лечения терапевтического характера могут быть эффективны только при функциональных изменениях внутрипечёночной гемодинамики. Если у больного отмечается острое развитие кровотечений, ему назначаются процедуры склерозирования или эндоскопического лигирования стенок сосудов.

Однако в тяжёлых случаях все эти мероприятия оказываются неэффективными, поэтому пациенту назначается осуществление шунтирования:

• портокавального “конец в конец”;
• портокавального “бок в бок”;
• портокавальное “конец в бок”;
• шунтирования Н-образным шунтом.

Показания и противопоказания к осуществлению шунтирования печени

Операция по шунтированию сосудов органа является тяжёлой для пациента, учитывая, что, в большинстве случаев, его общее состояние может оцениваться как опасное для жизни. Показаниями к шунтированию печени являются:

• варикозное кровотечение из поражённых сосудов, которые ведут кровь от желудка, пищевода и кишечника в сторону печени;
• портальная гастропатия, которая представляет собой венозный застой в стенках желудка, провоцирующий появление кровотечений;
• асцит и гидроторакс: скопление жидкости в брюшной полости и области грудной клетки;
• синдром Бадда-Киари: тромбоз печёночных вен на уровне их впадения в нижнюю полую вену, из-за которого нарушается отток крови из печени.

Причём кровотечение пищеварительного тракта, хотя и является прямым показанием к осуществлению операции, считается запоздалым проявлением портальной гипертензии, когда, даже при условии успешно проведённой операции, есть большая вероятность летального исхода для больного. Поэтому медики рекомендуют проводить шунтирование в так называемом “холодном” периоде – то есть до того, как начнётся кровотечение, угрожающее жизни поражённого.

Противопоказаниями являются такие факторы как наличие постсинусоидального блока в печени, и расширение диаметра венул в портальных триадах – такие состояния дают крайне негативные прогнозы для больного.

Как подготовиться к шунтированию

Мероприятия по подготовке, в первую очередь, требуют сдачи общих анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, коагулограммы и других лабораторных показателей. Кроме того, хирургу потребуется вся актуальная информация по обследованиям вроде УЗИ, эндоскопии и прочих.

За 2-3 суток необходимо начать придерживаться бесшлаковой диеты, то есть отказаться от продуктов, способствующих усилению образования газов в кишечнике.

Проведение операции возможно только строго натощак, поэтому за 12 часов до её начала пациенту запрещено есть и пить, курить, жевать жевательную резинку.

Перед сном необходимо поставить очистительную клизму и принять таблетку слабительного, чтобы очистить кишечник.

Приём любых медикаментов за 14 дней до даты операции должен быть согласован с лечащим врачом.

Осуществление операции портокавального шунтирования

Впервые такая процедура была в экспериментальном виде осуществлена в 1877 году – тогда в качестве подопытных выступали собаки. До сих пор шунтирование признаётся одним из наиболее эффективных способов продления жизни больным с портальной гипертензией, не считая трансплантации органа.

На сегодняшний день, большинству поражённых с болезнями печени, осложнением которых является портальная гипертензия и кровотечения, назначается склеротерапия или перевязка варикозных узлов. Если же разрушение органа зашло слишком далеко, больным назначается трансплантация печени.

Ещё один способ лечения – трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, которое исключило необходимость экстренных хирургических вмешательств. Следует отметить, что такая процедура не предназначена для создания длительно проходимых шунтов, однако она даёт возможность взять под контроль состояние портальной гипертензии, и эффект её сохраняется в течение длительного времени.

Той группе больных, у кого печень, несмотря на заболевание, ещё сохранила некоторые резервы, из-за чего им не показана трансплантация органа. Именно им может проводиться прямое портокавальное шунтирование.

Шунты методом “бок в бок” формируется быстро и с малой кровопотерей. Такой тип процедуры не применяется для больных с асцитом, который показывает резистентность к медикаментозной терапии. Если же у пациента асцит отсутствует, и при этом выявлен ретроградный кровоток по полости воротной вены, портокавальный шунт имеет некоторые преимущества.

Шунтирование “конец в бок” может стать причиной развития печёночной энцефалопатии, хотя после шунтирования “бок в бок” это осложнение проявляется несколько чаще. Такой шунт можно применять при асците, который не поддаётся другим видам терапии. Он способствует понижению давления в брыжеечных венах, при этом воротная вена играет роль пути оттока крови от печени.

Шунт, осуществляемый по технике “бок в бок” более сложен в исполнении. Часто для сопоставления нижней полой и воротной вен необходимо проводить частичную резекцию хвоста печени. Он предпочтителен для пациентов, у которых диагностирован синдром Бадда-Киари, однако, из-за гипертрофирования хвостатой доли печени при синдроме, его тяжело выполнить.

Н-образный шунт считается наиболее современным. Его формируют за счёт интерпозиции сосудистого протеза между нижней полой и воротной венами. Учитывая небольшой диаметр просвета шунта, он работает селективно, и сохраняет центробежный кровоток в сторону печени по воротной вене. При этом давление в портальной системе медленно снижается, что способствует предупреждению кровотечений из варикозных вен пищевода.

Возможным осложнением Н-образного шунта является ранний тромбоз, однако, в таких случаях успешна практика осуществления тромболитической терапии посредством установки катетеров. Их внедряют чрескожным способом в воротную или нижнюю полую вену.

Установка шунта даёт возможность понизить давление в печёночной и воротной венах, а также усилить кровоток в печёночной артерии.

Операция проводится только в соответствующим образом оборудованной операционной, в условиях стационара, и требует соблюдения всех правил асептики.

После любого типа шунтирования, кроме мезокавального, осуществление трансплантации органа значительно затрудняется.

Прогнозы эффективности операции

Портокавальное шунтирование снижает вероятность развития асцита и бактериального перитонита, однако опасно появлением печёночной энцефалопатии.

Риск летального исхода после операции колеблется от 5 до 50% вероятности, в зависимости от исходного состояния больного.

Нередко, в процессе операции на воротной вене, которая поражена патологическим процессом, шунт закрывается, что приводит к смерти оперируемого в результате печёночной недостаточности.

Если портокавальный анастомоз, наложенным способом “конец в бок”, функционирует нормально, это даёт возможность предотвратить возможное кровотечение из вен в стенках пищевода или желудка.

Шунтирование способствует уменьшению размера селезёнки, а также сужению варикозно расширенных вен.

Неселективные шунты снижают не только портальное давление, но и печёночный кровоток, из-за чего существенно ухудшается функционирование печени.

Частым осложнением после операции является развитие желтухи, отёк лодыжек, печеночная энцефалопатия.

Портокавальное шунтирование – один из способов спасти жизнь больного с обширными и запущенными поражениями печени, особенно если осуществить трансплантацию органа нет возможности. Однако нельзя переоценивать возможности медиков – нередко операция назначается, когда пациент уже находится в наиболее тяжёлом состоянии, когда никто не может гарантировать, что он выживет, поэтому шунтирование рекомендуется проводить в “холодный” период, до развития острых кровотечений в пищеводе, желудке, кишечнике.