Аутодермоплас­тика

Аутодермопластика относится к операциям по пересадке кожи. Суть пластики кожи заключается в воссоздании поражённого участка кожного покрова в случаях, когда естественные процессы регенерации клеток не могут полноценно справиться с этой задачей. В каких случаях может потребоваться пересадка кожи?

К сожалению, существуют ситуации, когда ткани кожи подверглись механическому или термическому воздействию, воспалительному или бактериальному дегенеративному процессу, после чего на месте контакта кожа приобретает вид рубца, ожога или незаживающей раны. Пересадка кожного покрова – тот тип пластической хирургии, который даёт поражённым шанс на выздоровление и последующую полноценную жизнь без комплексов из-за эстетических проблем.

В чём суть операций кожной пластики и зачем они назначаются

Пластика кожи представляет собой процесс пересадки тканевого материала, который может осуществляться разными способами. Любые пластические операции отличаются от лечебных хирургических вмешательств тем, что их технику описать несколько сложнее.

Работа пластического хирурга должна быть точной и тонкой не только с точки зрения функционирования пересаживаемой ткани и её приживления, но и с точки зрения эстетики.

По сути, пластика кожи – это процесс замещения поражённой ткани донорским материалом. Для её проведения необходимо наличие определённых показаний, когда восстановить нормальное состояние кожи можно только посредством пересадки здоровой ткани. Так, среди показаний к такому типу операций медики чаще всего называют ожоги.

Ожоговые повреждения могут быть вызваны воздействием высоких температур (термические) или агрессивных химических веществ, например, щелочей или кислот (химический тип ожога). Также медики различают электрический ожог после взаимодействия человеческого тела с электрическим током высокого напряжения, и лучевой ожог – такие травмы можно получить от инфракрасного или ультрафиолетового излучения. На самом деле, даже загар, который человек получает на пляже или в солярии, является ожогом, но он имеет незначительную глубину поражения ткани, поэтому редко когда может представлять опасность для человека.

Пересадка кожи может рекомендоваться в случаях, когда больному проводятся пластика лица, операции по восстановлению целостности нёба, или по восстановлению функциональных возможностей суставов. Кроме того, кожная пластика назначается при наличии обширных рубцов, длительно незаживающих ран, пролежней, трофических язв.

Разновидности пластики кожи: аутодермопластика и другие методики

Как происходит кожная пластика? В процессе операции, хирург замещает поражённую ткань нормальной здоровой кожей. В зависимости от того, какой тип донорского материала применяется для пластики, различают:

• аллотканевые операции, когда для замещения подбираются фрагменты кожных покровов другого человека, то есть постороннего донора;
• клеточные: в этом случае ткань и клетки для пересадки воссоздаются искусственным путём в условиях лаборатории;
• аутотканевые операции или аутодермопластика: пересаживаемый материал берётся непосредственно у самого пациента.

Особенность аутотканевой пластики заключается в том, что если площадь поражённой кожи превышает 30-40% всех кожных покровов, покрыть их за счёт ресурса организма  пациента просто невозможно, поэтому её назначение невозможно. Кроме того, пересадка донорского лоскута кожи требует не только ювелирной работы по подживлению нового фрагмента, но и грамотного хирургического вмешательства в месте образования донорских ран. Ведь совершенно алогичным будет такое взятие кожи пациента для пластики, например, ожоговых рубцов, после которого на месте взятия здорового лоскута останется другой рубец.

В процессе доктор может использовать полностью отделённые куски кожи, или так называемые лоскуты на ножке. Средняя рекомендованная толщина лоскута кожи для пересадки – 3 миллиметра.

Методики и виды аутодермопластики

В зависимости от площади раны, её рельефа, а также характера сопутствующих пластике хирургических вмешательств, хирург может назначать осуществление различных видов аутодермопластики:

• пластики местными тканями;
• иссечения краёв и дна раны, с последующей мобилизацией краёв и наложением шва;
• метода Тирша-Фомина, когда на гранулирующую или свежую раневую поверхность пересаживаются лоскуты кожи толщиной не более 1 миллиметра;
• метода Ревердена-Янович-Чайнского-Дэвиса, который ещё называется свободной пересадкой кожи;
• способа Лоусона-Олье-Краузе или Драгстедта-Уилсона, который подходит для мест кожи, подвергающихся сильному трению или давлению – в этом случае пересаживается слой кожи вместе с эпидермисом;
• техникой наложения сетевидных и дерматомных лоскутов.

Другая, более общая классификация подразумевает более общее деление методов аутодермопластики на свободную и несвободную. В свою очередь, свободные типы пластических операций подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные операции.

В первом случае пересадка кожи происходит посредством применения микрохирургического инструментария, хирургического микроскопа и шовного материала. Лоскуты кожи имеют большие размеры и собственную сосудистую сеть, которая во время приживления анастомозируется с сосудами в прилежащей к ране коже.

Неваскуляризированные операции с пересадкой мелких кусочков кожи пользуются меньшей популярностью. Несвободная пластика может проводиться такими способами:

• закрытием раны прилежащей кожей с нанесением дополнительных иссечений или без них;
• закрытием раневой поверхности лоскутом кожи на ножке – он может браться с прилежащих или отдалённых участков тела.

Лоскуты на ножке бывают трёх типов: плоские, трубчатые и островковые.

Разновидности используемых кожных трансплантатов

В процессе операции хирург определяет, какой именно тип лоскута кожи наиболее целесообразно приживлять к поражённому месту. Для этого доктор оценивает характер и степень кожного поражения, рельеф и величину раны. Существуют:

• тонкие трансплантанты: до 0,2 миллиметров (практически не используются в пластической хирургии);
• расщеплённые лоскуты средней толщины: от 0,25 до 0,7 миллиметра;
• полнослойные с толщиной 0,8-1,1 миллиметра.

Расщеплённые трансплантанты имеют гладкий срез, они просто и быстро изымаются, а донорская рана после них заживает быстро и без осложнений.

Полнослойные лоскуты менее подвержены сморщиванию и лучше сопротивляются механическому воздействию. Кроме того, такой материал сохраняет первоначальную окраску, в отличие от расщеплённых лоскутов.

Типы ран, на которые можно приживлять донорский материал

Прежде чем назначить проведение аутодермопластики, хирург изучает особенности раневой поверхности, которая подлежит перекрытию донорским материалом. Приживление лоскутов кожи может осуществляться на грануляционную ткань, на мышечное ложе, фасцию или подкожно-жировую клетчатку.

Пересадка на губчатую кость и надкостницу практически не производится, хотя донорский материал обычно нормально приживается на такой поверхности – из-за сращивания кожи с костью поверхность кожи приобретает вид рубца, поэтому с эстетической точки зрения такая операция бессмысленна.

Как определить, что поражённая поверхность кожи может быть подвергнута операции по пересадке новой кожи? Лечащий врач обращает внимание на:

• отсутствие воспалительных процессов;
• отсутствие признаков экссудации;
• наличие эпителизации краёв раны;
• высокую адгезивность раны.

Подготовка к операции, техника свободной пластики

Аутодермопластика может проводиться только в условиях стационара медицинского учреждения. Перед осуществлением операции, доктор устанавливает наличие у больного противопоказаний к ней, например, нарушений свойства свёртываемости крови, беременности у женщин, острых воспалительных процессов во внутренних органах. Для этого врачу понадобятся результаты анализов больного – общего анализа крови и мочи, коагулограммы, ПЦР на некоторые вирусы.

Если пациент находится в тяжёлом и нестабильном состоянии, в реанимации, подключен к аппаратам поддержания жизнедеятельности, проведение пластики следует отложить до момента стабилизации больного.

Сама раневая поверхность также подвергается специальным подготовительным мероприятиям. Прежде всего нужно убедиться, что принимающая зона свободна от некротических и гнойных масс, и от фибрина. За несколько часов до начала операции необходимо проделать туалет язвы: поверхность раны промывают перекисью водорода, после чего осушают, используя стерильные марлевые тампоны. Края раневой поверхности обрабатываются спиртом, после чего её покрывают марлевой повязкой со специальным ферментным порошком, например, химопсином, трипсином или террилитином.

Из-за процессов капиллярной геморрагации поверхность раны быстро покрывается кровью – это играет важную роль для успешного исхода операции. Если же рана не кровоточит, её следует подвергнуть иссечению.

Прежде чем нанести трансплантат на воспринимающую поверхность, хирург повторяет процедуру туалета раны, промывая её изотоническим раствором натрий хлорида.

Процесс пересадки подразумевает свободное укладывание лоскутов кожи на грануляционную поверхность. Рану нужно закрыть полностью, чтобы между лоскутами оставались открытые участки минимальной площади. Далее на место операции накладывается повязка с вазелиновым маслом.

Первая перевязка осуществляется через 7-8 дней, если заживление происходит нормально. Если же на повязке отмечается присутствие гнойных выделений, или если общее состояние пациента характеризуется признаками нагноения, перевязку нужно провести раньше.

Чтобы во время первой перевязки трансплантат и рана не подвергалась травмированию, на лоскуты плотно накладываются марлевые шарики, пропитанные вазелином.

Несвободная кожная пластика: как делается

Хирурги обычно отмечают положительные результаты свободного типа пластики кожи. Однако в тех случаях, когда нужно обеспечить формирование устойчивого кожного покрова, врачи отдают преимущество несвободному типу приживления, в том числе, пластике с лоскутом на ножке по итальянскому или индийскому способу. При этом выкраиванию подлежит вся кожа и слой подкожной клетчатки.

На участке, с которого планируется взятие донорского материала, хирург проделывает два параллельных разреза.

Кожа отделяется вместе с жиром и слоем фасции таким образом, чтобы он с одной стороны держался на полноценной ножке, а с другой – на треть её ширины. Надсечение с двух сторон производится с закруглениями, которые соответствуют форме будущей раны.

Выделенный таким образом лоскут пришивают к краям раневой поверхности. Спустя неделю частично отсечённую кожу полностью отрезают, а разрез зашивают. После такого отсечения питание донорского лоскута происходит за счёт сосудистой системы ножки. Некроз обычно не наступает, если длина лоскута не превышает ширину более чем в три раза.

Через 3 дня после отсечения ножки лоскут отделяется по линии рубца, а хирург приступает к приживлению лоскута, который оформляется окончательно через 15-18 дней.

Итальянский и индийский тип трансплантации имеет некоторые недостатки – из-за взятия крупных площадей кожи, донорская рана требует обязательного лечения, в том числе, с применением антибиотиков. На месте изъятия кожи могут образоваться рубцы.

Для борьбы с раневой инфекцией был изобретён метод трубочного лоскута – в этом случае лоскут кожи сворачивается в виде трубочки раневой поверхностью внутрь. Таким образом, кожный элемент хорошо защищён от инфицирования, менее подвержен рубцеванию, имеет выраженные пластические характеристики. Лоскут этого типа хорошо приживается в местах, где кожа подвергается постоянному трению и механическому воздействию.

Существует множество классификаций и типологий методов осуществления кожной пластики, в том числе, аутодермопластики. Её особенность заключается в том, что донорские лоскуты кожи изымаются у самого пациента. Таким образом, человеку, которому назначена операция, не нужно ждать появления подходящего донора, кроме того, собственная, родная организму ткань обычно приживается более быстро и реже отторгается.