Инновационные взгляды на камни в желчном пузыре

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — патологическое состояние, характеризующееся расстройством холестеринового или билирубинового обмена в организме, которое провоцирует образование твердых включений в желчном пузыре и желчных протоках. По статистике, заболевание встречается у 10-20% взрослого населения. Согласно ряду исследований^[1], заболевание развивается в два-три раза чаще у женщин, чем у мужчин. У последних патология обнаруживается обычно после 50-60 лет, у женщин — в климактерическом периоде.

Провоцирующие факторы

Существуют факторы риска, которые напрямую не приводят к болезни, но повышают вероятность ее возникновения. К ним относятся:

1. Питание — один из основных факторов. Большое количество жирной, острой и соленой пищи, редкие перекусы или переедания приводят к изменению вязкости желчи. В ней нарушается соотношение основных компонентов и увеличивается количество холестерина. В результате образуется осадок, который постепенно скапливается и образует уплотнения различных форм и размеров.
2. Возраст. Риск развития ЖКБ повышается после 40 лет.
3. Эмоциональное напряжение или стресс оказывают отрицательное воздействие на организм в целом и многие его функции. На этом фоне могут развиваться различные болезни, в том числе ЖКБ.
4. Болезни, нарушающие обмен желчи (например, болезнь Крона, цирроз печени).
5. Наследственность. Если в вашей семье кто-то столкнулся с ЖКБ, вероятность, что конкременты могут образоваться у вас, возрастает.
6. Недостаток физической активности.
7. Врожденные аномалии желчного пузыря, препятствующие его нормальной работе.

Симптомы

Чаще всего поначалу наличие камней в желчном пузыре вообще не вызывает каких-либо симптомов, и если они и обнаруживаются, зачастую это оказывается случайной диагностической находкой. Основным проявлением ЖКБ является желчная колика. Она возникает, как правило, когда конкременты из желчного пузыря попадают в желчные протоки, растягивают стенки и закупоривают их. Боль возникает, когда камень нарушает отток желчи, из-за чего повышается давление в желчном пузыре или протоках. Колика выражается острой болью в правом подреберье или под ложечкой, которая также может распространяться в спину, в правую половину грудной клетки. Нередко больной может чувствовать горечь во рту, тошноту и метеоризм (избыточное скопление газов в кишечнике), также возможны приступы рвоты, не приносящие облегчения, и задержка стула.

В некоторых случаях небольшие камни минуют протоки и выпадают в двенадцатиперстную кишку. Тогда приступ прекращается, и камень покидает организм самостоятельно. Однако такое случается нечасто, поэтому консультация врача с последующим оказанием квалифицированной медицинской помощи бывает жизненно необходима.

Когда отток желчи нарушен, у некоторых больных может повышаться температура и появляется опасность развития осложнений: острого холецистита (воспаления желчного пузыря) и холангита (воспаления желчных протоков), а также воспаления в других органах ЖКТ, таких как поджелудочная железа. Например, может появиться механическая желтуха.

Диагностика

Если вовремя обратиться к врачу, можно избежать развития опасных для жизни состояний. При постановке диагноза он проводит опрос и осмотр пациента, собирает анамнез. Как правило, в первую очередь для диагностики ЖКБ проводят ультразвуковое исследование (УЗИ). Если УЗИ проводит квалифицированный специалист, дополнительные обследования обычно не требуются. На основании полученных данных он может определить локализацию, размер, количество, природу камней и проанализировать эффект лекарственной терапии, а также дать рекомендации хирургу о состоянии желчного пузыря и протоков для планирования оперативного лечения.

В качестве уточняющего метода может быть дополнительно назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) желчевыводящих путей. МРТ позволяет получить послойные снимки, дающие исчерпывающую информацию об анатомии желчевыводящей системы и печени в целом, строении самого пузыря и его протоков.

Однако как УЗИ, так и МРТ зачастую оказываются недостаточно информативными при попадании в протоки мелких камней, которые доставляют дискомфорт, а также могут привести к развитию серьезных осложнений, например, желтухи и острого панкреатита.

В мировой практике стандартом обследования пациентов с подозрением на ЖКБ и камни в желчных протоках является эндоскопическая ультрасонография. Это эндоскопическое исследование, которое отличается от гастроскопии тем, что на дистальном конце эндоскопа расположен ультразвуковой датчик, позволяющий наиболее точно осмотреть эту анатомическую зону.

Лабораторные исследования, такие как общий и биохимический анализ крови, могут указать на наличие воспаления и желтухи, поэтому являются обязательными у таких больных.

Лечение

Золотым стандартом лечения ЖКБ является лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Она может быть выполнена в плановом порядке (при высоком риске развития осложнений) или экстренно (если они уже возникли). Желчный пузырь удаляют через несколько небольших (не более 1 см) проколов в стенке брюшной полости с помощью эндоскопического оборудования. Этот метод редко приводит к развитию постоперационных осложнений и оставляет совсем незаметные рубцы. Частота осложнений у данного метода невысока и не превышает 1-4%.

Открытая холецистэктомия через разрез передней брюшной стенки проводится в клиниках, где нет необходимого оборудования, а также квалифицированных специалистов. Показанием к открытой операции является невозможность лапароскопического удаления, например, из-за большого размера камней, спаечных процессов в органах брюшной полости или при экстренных вмешательствах, в случае угрозы жизни. Такая операция проводится также под общим наркозом, однако более травматична и срок реабилитации после нее достаточно продолжительный, вероятность осложнений выше, по сравнению с лапароскопической операцией.

Встречаются и такие случаи, когда состояние пациента не позволяет проводить операцию. Например, из-за пожилого возраста больного, множественных сопутствующих заболеваний или злокачественных новообразований, высокого риска развития осложнений, связанных как с самим заболеванием, так и с оперативным вмешательством.

В таких случаях необходимо применение методов экстренной помощи пациентам для профилактики развития жизнеугрожающих состояний, например, сепсиса. Эти методы могут служить как в качестве окончательного лечения, либо в качестве временного способа до тех пор, пока пациент не станет достаточно стабильным для проведения операции по удалению желчного пузыря. Рассмотрим подробнее данные методы.

Чрескожная холецистостомия

Является стандартным методом дренирования желчного пузыря. Это миниинвазивная операция, в ходе которой с помощью длинной тонкой иглы дренаж вводится в просвет желчного пузыря под контролем УЗИ или рентгена через прокол брюшной стенки. Такая операция является временной, ее цель — снять острое состояние, чтобы купировать осложнения (например, механическую желтуху, холангит и острый холецистит). С ее помощью снижается давление в желчных путях и обеспечивается отток наружу избытка желчи, в дополнении с антибиотикотерапией снимаются симптомы воспаления — холецистит и холангит.

Согласно исследованию^[2], которое провели American Society for Gastrointestinal Endoscopy, общий технический и клинический успех составили соответственно 98% и 90%. В 3,7% случаях такое дренирование вызывает осложнения. Также, что важно отметить, до 12% пациентов сталкивались с отдаленными нежелательными явлениями, связанными с катетером наружного дренажа. Среди них такие, как пневмоторакс и кровотечения, которые сами по себе могут быть достаточно опасными и травматичными. Также может произойти преждевременное выпадение или смещение катетера. Сам катетер является инородным телом, который доставляет дискомфорт пациенту.

Эндоскопическое дренирование желчного пузыря

Это инновационная малоинвазивная методика дренирования, которая разработана совсем недавно. Ее применение стало возможным после выхода на рынок высокотехнологичного устройства — специально разработанного стента HOT AXIOS, который под контролем эндоскопической ультрасонографии через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки устанавливается в желчный пузырь. Процедура позволяет снять симптомы острого холецистита, восстановить проходимость желчных путей.

В последнее время было разработано несколько эндоскопических альтернатив, и эндоскопическое ультразвуковое дренирование желчного пузыря с имплантацией стента, восстанавливающий отток желчи и конкрементов из желчного пузыря, приобретает все большую популярность по сравнению с чрескожной чреспеченочной холецистостомией. Данный метод обладает преимуществами перед чрескожными и другими методами: отсутствует наружный катетер, который является источником дискомфорта пациента, операция проводится под внутривенной седацией, время самого вмешательства не превышает 20 минут, за счет характеристик стента возможно обеспечить не только отток желчи, но и удаление камней из просвета пузыря. Также, если пациент отягощен сопутствующей патологией, этот вид дренирования может стать альтернативой удалению желчного пузыря, однако зачастую он применяется как временное средство, позволяющее создать максимально комфортные условия для отсроченного выполнения холецистэктомии.

Профилактика

Острый холецистит достаточно редко возникает спонтанно. В большинстве случаев пациенты знают о наличии камней в желчном протоке, но по разным причинам отсрочивают выполнение холецистэктомии. При появлении признаков острого холецистита необходимо активное лечение, поэтому следует срочно обратиться к компетентному врачу. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением и использовать какие-либо лекарства самостоятельно. Самолечение может привести к снижению интенсивности симптомов и некритичному отношению пациента к своему состоянию, что может обернуться развитием опасных осложнений, которые могут быть не распознаны вовремя и существенно ухудшат состояние пациента и прогнозы лечения заболевания.

В рамках профилактики рекомендуется после 40 лет проходить периодическую ультразвуковую диагностику (УЗИ) органов брюшной полости, чтобы не пропустить образование камней в желчном пузыре. Также рекомендуется придерживаться общих оздоровительных мер — поддерживать оптимальный вес, быть физически активным, сбалансированно и регулярно питаться.

Источники