Меланома

Текст представлен исключительно в ознакомительных целях. Мы настоятельно призываем не заниматься самолечением. При появлении первых симптомов - обращайтесь к врачу. Рекомендуем к прочтению: "Почему нельзя заниматься самолечением?".

Меланома – злокачественная опухоль, возникающая из трансформированных меланоцитов. Эти пигментпродуцирующие клетки имеют нейроэктодермальное происхождение и в процессе эмбриогенеза мигрируют из нервного гребешка в эпидермис и другие слои, включая менингеальные, слизистые оболочки и сетчатку глаза.

Наиболее распространенным типом этого злокачественного заболевания является меланома кожи. По статистическим данным из разных стран, средний возраст больных при постановке диагноза меланомы кожи приходится на конец четвёртого – начало пятого десятилетия жизни. Таким образом, в 50% случаев меланома кожи поражает людей молодого и зрелого возраста. В большинстве европейских государств чаще всего меланома кожи развивается у женщин, чем у мужчин, однако в странах с повышенной заболеваемостью, таких как Австралия и США, распределение между полами приблизительно одинаковое.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты меланомы у детей. Опухоль встречается во всех возрастных группах, наиболее часто в возрасте от 4 до 6 лет и от 11 до 15 лет. Существуют географические особенности распространения меланомы кожи: чаще встречается у лиц, проживающих в южных странах и регионах с повышенной солнечной активностью, которая увеличивает риск возникновения меланомы кожи. Наиболее частая локализация меланомы кожи у женщин – нижняя конечность и преимущественно голень. У мужчин опухоль чаще всего встречается на туловище, особенно на спине. Довольно частой локализацией опухоли среди пожилых пациентов обоих полов (65 лет и старше) является кожа лица.

Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70% больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пигментные невусы или родимые пятна согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ), относятся к доброкачественным опухолям. Пигментные невусы встречаются, по различным данным, у 25-50 % больных. Преимущественной их локализацией является область головы и шеи. Невусы бывают врожденные и приобретенные. Появляются в детском возрасте, с ростом организма они увеличиваются в размерах и, как правило, прекращают свой рост после периода полового созревания. С возрастом невусы обычно депигментируются и фиброзируются. Ранняя диагностика и своевременное удаление первичной меланомы являются основными составляющими успешной борьбы за излечение больного. Меланома – это опухоль, вызванная мутацией в пигментных клетках человека. Злокачественные образования при этой болезни чаще всего образуются на коже, реже – на слизистой. Метастазы могут переходить практически на любой орган и быстро прогрессируют. Диагностика на ранних этапах увеличивает шансы на эффективное лечение и продлевает жизнь больному.

Классификация злокачественной меланомы

Среди факторов, способствующих малигнизации невусов, следует отметить повышенную инсоляцию, различные виды травм, эндокринные и генетические факторы. Более половины больных меланомой отмечают связь заболевания с механической травмой существующего невуса. Функциональные изменения эндокринной системы при половом созревании, беременности, климаксе оказывают влияние на пигментный обмен и могут способствовать возникновению меланомы кожи. Обусловленные генетическими факторами цвет кожи, волос, глаз, наличие лентикулов (веснушек), число, размер и форма пигментных пятен на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи влияют на частоту развития меланомы. Существование так называемых семейных меланом свидетельствует о значении генетических факторов в этиологии меланомы.

Меланома кожи

Чаще всего опухоль образуется всё же на кожных покровах. Это связано с тем, что в эпителии концентрируется больше всего пигментных клеток. Новообразование формируется на чистой коже, в местах родинок и родимых пятен. Болезнь выявляют по появлению тёмного неравномерного пятна или узелка, точно установить диагноз можно после биопсии.

Меланома кожи (С43-С44 по МКБ10) обобщает несколько видов опухоли. Новообразования классифицируют по способу разрастания в слоях кожного покрова. Опухоль может распространяться по поверхности, а может расти вертикально, проникая вглубь тканей. Бывают формы, при которых поражение происходит и на поверхности, и в глубину.

Поверхностно-распространяющаяся

Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 60% наблюдений, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета. В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образованием экзофитного компонента.

Узловая меланома

Узловая меланома встречается примерно в 20 % наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного цвета.

У этой формы есть свои особенности:

• растёт на поверхности, не углубляясь в ткани;
• чаще встречается у людей в возрасте после 50 лет;
• образование может быть бесцветным из-за отсутствия меланина;
• в области опухоли могут быть язвы.

У мужчин такое заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Чаще всего меланома образуется на туловище, редко – на голове и конечностях. Прогрессирует опухоль очень быстро, поэтому ранняя диагностика крайне важна для успешной терапии пациента.

Злокачественная лентиго-меланома

Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюбрея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит постепенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправильную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распределения пигмента.

Риск трансформации в злокачественную опухоль увеличивается, если лентиго постоянно травмируется. Это происходит при трении о ткань одежды или пояса, в складках кожи. На открытых участках, которые не травмируются лентиго может долгие годы оставаться доброкачественной.

Формируется пятно на любом участке тела. В группе риска – люди со светлой кожей, пожилые и те, кто много времени проводит в солярии или на солнце.

Метастазы распространяются через кровь и лимфу, поэтому могут поражать абсолютно любые органы. При появлении необычных настораживающих симптомов, таких как зуд, изъязвление, изменение структуры кожи, относительно окружающей ткани – это первая причина обратиться к онкологу или дерматологу.

Акрально-лентигинозная меланома

Акрально-лентигинозная меланома кожи является одной из разновидностей клинико-морфологических типов меланомы. Она возникает на коже пальцев, межпальцевых промежутков, подошв, ладоней, ногтевого ложа и характеризуется определенными клиническими особенностями, отличными от меланомы кожи других клинико-морфологических форм. У лиц негроидной, монголоидной расы и латиноамериканцев эта форма опухоли встречается не менее чем у половины всех больных меланомой кожи, выявляется, как правило, у пожилых лиц и отличается неуклонным ростом числа заболевших.

Наиболее частой формой акрально-лентигинозной меланомы у лиц белой расы является подногтевая меланома. У этой формы меланомы, в отличие от других меланом кожи, основными факторами ее развития является не инсоляция, а различного рода хронические раздражения. К последним относятся обморожения, температурные или механические травмы дистальных фаланг пальцев, выполнение косметических вмешательств при заболеваниях ногтей и др.

Ахроматическая

Самый редкий тип опухоли, но и один из самых опасных. Встречается в 2-4% случаев меланомы чаще у светлокожих детей и взрослых. Отличительная особенность ахроматической формы – отсутствие окраски. Пятна бывают белыми или с лёгким розоватым и коричневым оттенком. Внешне выглядит, как небольшое возвышение над кожей. Это возвышение может быть с волосяным покровом, может быть без него. При этом второй случай опаснее, так как указывает на злокачественную трансформацию. Метастазирование также происходит по кровеносному и лимфатическому пути. Опасность заболевания в том, что в первые фазы роста, больной не подозревает о проблеме. Состояние здоровья никак не меняется, а бесцветное пятно нередко остается незамеченным. Из-за этого диагностируют опухоль уже на последних стадиях, что сильно снижает шансы на действенную терапию. Прогрессирует меланома быстро, в фазе активного роста появляются болевые ощущения и кровотечения. Есть два симптома, при которых нужно обратиться к дерматологу, это увеличенные лимфоузлы и появление пятна на любом участке кожи или слизистой.

Меланома другой локализации

Поскольку новообразования появляются в разных участках тела, их различают и по месту образования. Встречается меланома сетчатки глаза, мягких тканей и слизистой оболочки. По симптоматике и диагностике они мало чем отличаются от опухолей кожи. Различия заключаются в методах лечения и клиническом проявлении.

Поражение глаз

В области глаз чаще всего появляется лентиго. Сопровождается сначала дискомфортом, потом кровотечениями и потерей зрения. В области поражения появляются пятна, которые со временем переходят в узелки. В группе риска пожилые люди в возрасте 70 лет и старше, хотя и у молодых лиц иногда диагностируют такую опухоль. Обнаружение на ранних стадиях и лечение обеспечивает почти 100% выживаемость пациентов. Если образование было выявлено в стадии вертикального роста, выживают 15-20% больных.

Прогрессирует медленно, за счёт дискомфорта пациенты в большинстве случаев вовремя обращаются за помощью. Лечение состоит из операции лучевой или химиотерапии терапии, если уже есть метастазы.

Малигнизированная меланома

Малигнизированная меланома поражает апоневроз и связки. Апоневроз – это прослойка из плотных коллагеновых и эластических волокон, покрывающая брюшную полость, поясницу, ладони и т. д. Меланома связок и апоневрозов, как и остальные типы рака, чаще обнаруживаются у пожилых людей. На первых этапах развития её можно спутать с аллергической реакцией, симптомы следующие:

• появление на коже пятен;
• зуд;
• боль в мышцах;
• слабость.

В отличие от аллергии, эти признаки не проходят после приема антигистаминных препаратов. Её легко заметить на первых этапах, так как пациент ощущает постоянную боль и обращается за помощью. Если новообразование даст метастазы, они поражают мышечную ткань и центральную нервную систему.

Поражение слизистых оболочек

На слизистой может развиться любая форма меланомы, поражение встречается примерно в 5% случаев. По месту локализации различают вульвовагинальную, назофарингеальную и ректальную форму. Вульвовагинальная формируется на оболочке половых органов у женщин. Назофарингеальная – во рту, носу, горле. Ректальная поражает стенки прямой кишки и ануса. Симптоматика такая же, как и при других видах меланомы. Это: появление пятна или возвышения над слизистой, зуд, кровотечение.

Диагностика усложняется расположением образования, поэтому сами пациенты не всегда могут обнаружить проблему на первых стадиях развития. Такой рак тоже развивается и дает метастазы, ухудшая прогноз для пациента. Но и лечение, и продление жизни возможно.

Этиология

Основные причины меланомы базируются на двух факторах: неконтролируемое воздействие солнечной радиации или искусственное ультрафиолетовое излучение посредством использования солярия. Чрезмерное увлечение пляжным загаром или воздействием ламп с УФ-излучением, влечет за собой нарушение структуры ДНК клеток кожи и увеличивает вероятность возникновения онкообразований.

Кроме того, существуют дополнительные факторы риска рака кожи. Среди них:

• Фенотип. Люди со светлым оттенком кожи, блондины, а также обладатели голубых глаз, чаще страдают этим заболеванием
• Ослабленный иммунитет повышает шансы появления кожного онкологического заболевания
• Наличие большого количества родинок
• Наличие солнечных ожогов в анамнезе
• Пигментная ксеродерма
• Возрастная группа старше 50 лет
• Наследственность. Если в роду было более двух родственников, страдающих подобным заболеванием, это является поводом для обращения к профессионалам за помощью
• Наличие невусов (особенную опасность несет меланоформный невус)
• Уже перенесенная ранее меланома

Патогенез

Медицина разделяет развитие меланомы на стадии (по Бреслоу):

• I – образование встречается только во внешних слоях кожи (в эпидермисе, до базальной мембраны; толщина менее 2 мм).
• II – опухоль обнаруживается во внешних слоях кожи (толще 2 мм; может характеризоваться наличием язвы).
• III – раковый процесс распространяется на лимфатические узлы рядом с областью поражения и/ или выходит за пределы первичного опухолевого участка (граница между сосочковым и сетчатым слоями дермы).
• IV, V – опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы, прорастают в жировую клетчатку, метастазы распространяются по всему организму, с избирательным поражением органов.

Подразделение на микростадии по Кларку включает в себя тонкую, промежуточную и толстую (глубокую) форму инвазии.

Прогнозы варьируются на основании существующих стадий меланомы.

Если диагностирование и лечение произошли на начальных стадиях развития заболевания (I, II), то прогноз отличный и составляет 98,2% выживаемости. III стадия оставляет шансы на жизнь в пределах 61,7%. IV, V стадии (особенно с метастазированием) характеризуются быстро прогрессирующим и смертельным течением. В результате – менее 10% выживают в течение 5 лет, а большинство пациентов ожидает летальный исход через год после постановки диагноза.

Метастазирование меланомы происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты – это мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различных размеров. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной синевато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.

Наследственность болезни

В Швеции провели независимое исследование, в котором участвовало 79 060 человек с меланомой. Из них только 9% оказались наследственными. Несмотря на такой низкий показатель, опухоль считают наследственной. Предполагается, что человек наследует нарушение супрессоров, которые отвечают за подавление онкологических процессов. Из испытуемых с наследственным раком 92% были из тех семей, где уже были 2 случая меланомы. Ещё 8% пришлись на тех, у кого 3 и более случаев в семейном анамнезе. Учёные также установили: в семьях с меланомой в истории болезней значительно выше риск и других видов рака.

Психосоматика

Психосоматика – наука, которая все болезни причисляет к ряду психологических. Условно мы можем выделить несколько механизмов влияющих на запуск механизма «саморазрушения» – депрессию (первичную и вторичную), невроз и травму, ситуативную психосоматику (острый конфликт, стресс) и истинную (связанную с нашим психотипом).

Стрессовые события

Почему мы связываем стресс фактор с онкологией? Информация о «самоуничтожении» организма заложена в нас генетически. Когда в жизни человека начинают преобладать различного рода стрессы, конфликты, проблемы и вроде бы мелкие неурядицы, которые не находят разрядки, быстрого разрешения и компенсации, рано или поздно человек начинает тяготиться таким положением психологически, а физически его организм постоянно вырабатывает гормон стресса, существенно влияющий на иммунитет.

Мы живем в реальном физическом теле, в котором работают реальные, порой независимые от нас физические законы. Поэтому важно понимать, что для того, чтобы заболевание сложилось таким, какое оно есть, должно комбинироваться несколько факторов. Когда мы берем историю болезни, и видим в ней генетическую предрасположенность к онкологическим заболеваниям, дополнительно мы отмечаем употребление в больших количествах пищи содержащей так называемые канцерогены, человек живет в определенной экологически неблагоприятной или радиационной зоне, когда мы наблюдаем другие элементы саморазрушающего поведения: алкоголь, курение, самолечение медикаментами, режим нагрузок (насилия) над своим телом и когда мы отмечаем проблемы психологического характера, только тогда мы можем говорить о том, что риск действительно высок. Психологический фактор в данном случае мы рассматриваем как разрешающий. Ведь на самом деле в организме каждого из нас постоянно находятся те самые недозревшие беспрерывно делящиеся клетки. Но и принцип гомеостаза рассчитан на то, чтобы не допустить увеличение их количества, ежесекундно наш организм трудиться над тем, чтобы сохранить здоровое состояние.

Депрессия. Раньше депрессию связывали только с реакцией на само заболевание и лечение. Однако истории пациентов показали, что часто заболевание может возникнуть на фоне самой депрессии, или вторичной, когда психологическое расстройство появляется на фоне какого-то заболевания.

Так и на фоне первичной депрессии, когда в анамнезе пациентов с онкологией мы видим, что ранее они проходили лечение от депрессии. Более того, экспериментальные исследования показали, что у людей страдающих депрессией в крови повышен уровень белка, который участвует в образовании раковых клеток и распространении метастазов в организме. При этом одна из версий, по которой онкологию причисляют к так называемым психосоматозам, опирается именно на тот факт, что часто психосоматические заболевания являются ничем иным, как проявлением соматизированной (скрытой, маскированной) депрессии.

Невроз и психологическая травма. Еще один вариант, который мы видим в практике, хоть и не у всех пациентов, но он также важен, соотносится с психологической травмой. Чаще травма, которую мы помним, но блокируем на эмоциональном уровне проявляется в органных неврозах, и здесь мы скорее будем работать не с онкологией, а с канцерофобией.

Поскольку истинную психосоматику мы соотносим с конституциональными особенностями (то, что заложено в нас природой и не меняется), чаще это и наводит на мысль о том, что у онкологии есть связь с какими-то чувствами, чертами характера, органами и пр. Ведь действительно мы отмечаем, что, например, у людей астенического телосложения часто бывает рак кожи, легких, но это связано не столько с проблемами человека, как с его личностью. К слову, говоря, о том какую расшифровку или значение в психосоматике имеет тот или иной орган, сразу можно ответить, что чаще никакую. В стационаре люди с одним и тем же диагнозом имеют абсолютно разные характеры и психологические проблемы, это вам подтвердит любой онколог. «Выбор локации опухоли» больше связан: с конституционально слабым органом (где тонко, там и рвется – иногда мы говорим о риске “рака груди” женщины у матери которой была опухоль, но женщина может унаследовать конституцию отца и наш прогноз не оправдается, и наоборот); с перечисленными выше канцерогенными факторами (если человек курит, то выше вероятность поражения горла и легких; если злоупотребляет медикаментами и нездоровой пищей – желудка; солнце/солярий – кожа, но и это не закон и рассматривается с другими составляющими); с гормональным дисбалансом, в частности с особенностями выработки нейромедиаторов у того или иного человека в конкретный момент времени (каждому человеку нужно разное количество гормона, чтобы проявить ту или иную эмоцию и по большому счету хоть это и зависит от конституции, но и связано с тем, что происходит в жизни человека) и даже с возрастом (каждый орган имеет свою историю развития – обновления и разрушения, поэтому в разном периоде разные клетки могут делиться более интенсивно) или непосредственной травмой органа (часто пациенты указывают на то, что до развития опухоли эта область была травмирована (застудил, ударил, разбил, сломал), но речь идет о травме не как о причине онкологии, а как о локализации, не нужно путать).

Заразно ли заболевание

Никакой вид рака, в том числе меланома, не переходит от больного человека к здоровому. Передается только генетическая предрасположенность в семье.

Тестовые системы в диагностике меланомы кожи

Существует ряд клинических признаков, при появлении которых необходимо провести углубленное исследование пациента с целью исключения меланомы кожи. При постановке диагноза меланомы в качестве диагностической помощи можно использовать две тестовые системы. Первая разработана в США. Это система ABCD. По ней достаточно легко опознать первичную меланому кожи на стадии инвазивного процесса, когда вероятность метастазирования становится высокой. Именно поэтому эту опухоль называют зрелой (она ещё не метастатическая, но имеет склонность к тому, чтобы давать метастазы.)

Вторая система разработана в университетской клинике Глазго, Шотландия и имеет одноименное название. Она включает 7 симптомов. Первые три являются основными, а остальные – добавочными. Хотя система Глазго имеет определенные сходства с системой ABCD, она в большей степени нацелена на выявление ранней, потенциально излечимой меланомы кожи.

Клиническая характеристика

Клиническая картина меланом чрезвычайно разнообразна. Опухоли могут иметь различную форму, размеры, окраску, консистенцию, расположение. Их размеры могут быть от нескольких миллиметров до 1-3 см в наибольшем измерении. Меланома может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональную и любую другую форму. Поверхность меланомы может быть неизмененной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистенция новообразования, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В вертикальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой, полусферической, грибовидной. Пигментация бывает равномерной, но чаще наблюдается неравномерный характер распределения пигмента. Меланомa может иметь различную окраску – коричневую, черную, синюю, серую, розовую, фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента. Весьма достоверные признаки меланомы – появление новых «дочерних» узелков или пигментных включений в окружности опухоли (кожных метастазов).

Признаки малигнизации невусов. Тестовые системы в диагностике меланомы кожи

Тестовая система ABCD:

A – асимметрия образования

B – границы (их неровные контуры)

C – цвет (не равномерный – монохромный, а полихромный)

D – максимальный горизонтальный размер (>6мм).

Тестовая система Глазго (GLASGOW):

1. Изменение размеров пигментного образования
2. Изменение контуров пигментного образования
3. Изменение пигментного образования
4. Воспаление пигментного образования
5. Мокнущая или кровоточащая поверхность образования
6. Появление ощущений в области образования
7. Размер наибольшего диаметра (>7мм)

При подозрении на озлокачествление пигментного невуса появляются такие признаки как:

1. Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цвета), а в некоторых случаях уменьшение пигментации.
2. Неравномерная окраска.
3. Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса.
4. Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в виде венчика).
5. Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура невуса.
6. Увеличение в размерах и уплотнение невуса.
7. Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с очагами некроза.
8. Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса.
9. Появление трещин, изъязвления и кровоточивости.

Принципы диагностики и лечения

Медицинские средства (препараты, лекарства, витамины, медикаменты) упоминаются в ознакомительных целях. Мы не рекомендуем их использовать без назначений врача. Рекомендуем к прочтению: "Почему нельзя принимать медицинские препараты без назначения врача?".

Ранняя диагностика и своевременное удаление первичной меланомы кожи является основными составляющими успешной борьбы за излечение больного. Если диагноз меланомы кожи поставлен до наступления активности инвазии и соответствует 1 уровню этого процесса или состоянию «in situ» (злокачественные клетки находятся только в пределах эпидермиса над базальной мембраной), вероятность излечения близка к 100%.

Однако диагностика меланомы кожи представляет определенные трудности. В начале заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и меланому кожи трудно отличить от множества других доброкачественных пигментных образований кожи. При диагностике меланомы кожи используют данные осмотра, пальпации, радиоизотопного, термометрического и морфологического методов исследования.

При осмотре желательно пользоваться лупой. Осмотру подлежит как сама опухоль, так и вся поверхность кожи для выявления первично-множественной меланомы кожи. Визуально оценивают форму, размер, цвет опухоли и целостность эпидермиса над ней. Пальпации подлежат первичная опухоль, окружающие ее мягкие ткани и все доступные пальпации лимфатические узлы. Это необходимо для определения консистенции первичной опухоли и степени ее смещаемости относительно подлежащих тканей и для выявления транзитных, регионарных и отдаленных метастазов меланомы. Метастазы меланомы в кожу имеют ровные края, округлую форму и плотноэластическую консистенцию.

Лимфатические узлы, пораженные метастазами меланомы, увеличиваются в размерах и приобретают плотную консистенцию.

Радиоизотопное исследование является неинвазивным методом диагностики, его проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают перорально натощак и затем методом контактной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи.

Термометрический метод отражает интенсивность метаболизма в опухолевых и нормальных тканях и рассчитан на выявление патологических процессов, сопровождающихся изменением температуры кожи. Поверхностно-распространяющаяся и узловая меланомы гипертермичны, причем разница температур в опухоли и в нормальной коже может достигать 4C.

Показания, противопоказания и методика забора материала для цитологического исследования

Морфологический метод исследования является решающим в диагностике меланомы кожи. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования осуществляют путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности меланомы. Отпечатки делаются с различных участков опухоли. Если новообразование покрыто корками, то за 1-2 дня до исследования к нему прикладывают салфетку, смоченную нейтральным жиром, после чего корки легко удаляются без травмирования опухоли. Цитологическое исследование является высоко информативным методом диагностики. Цитологический диагноз меланомы совпадает с гистологическим в 97 % случаев. Эксцизионная биопсия при меланоме абсолютно противопоказана из-за опасности гематогенной диссеминации процесса.

Хирургическое лечение первичного очага

Выбор тактики лечения первичной опухоли базируется на Международной TNM классификации, где Т – первичная опухоль, N – метастазы в регионарные лимфоузлы, М – отдаленные метастазы.

Лечение меланомы кожи осуществляется с использованием хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного и комплексного методов.

Хирургическое лечение проводится на первичном очаге опухоли и на зонах регионарного метастазирования. Показанием к хирургическому лечению, как самостоятельному методу служат следующие стадии заболевания: pT l-4 NoMo.

Для закрытия дефекта тканей используют различные методы пластических операций.

Регионарная лимфаденэктомия выполняется в следующих случаях: pT4 NoMo, любая TN 1-2М0. Это вмешательство выполняют в различные сроки. Если клинически имеется поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, то их удаляют одномоментно с первичным очагом. Если регионарные метастазы появляются после удаления первичного опухолевого очага, лимфаденэктомия проводится отсрочено, как самостоятельное вмешательство.

Если регионарные лимфатические узлы клинически не поражены метастазами, то допустимо их профилактическое удаление как одномоментно с первичным очагом, так и через 2-3 недели после операции на первичном очаге и гистологического исследования удаленной опухоли (отсроченная лимфаденэктомия).

Лучевую терапию у взрослых при меланоме применяют как этап комбинированного лечения, чаще в предоперационном периоде. В качестве источника излучения используют близкофокусную рентгенотерапию. Облучение первичной опухоли проводят в суммарной очаговой дозе 100-120 Гр. На зоны регионарного метастазирования применяют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр. Применение лучевой терапии у детей возможно при рецидивном характере – облучение рубца после иссечения рецидива и облучения метастазов.

При генерализованных формах меланомы основным методом лечения является лекарственный. Эффективность применения полихимиотерапии на 25% выше, чем монохимиотерапии.

Продолжительность жизни и статистика выживаемости

Устойчивый рост заболеваемости меланомой кожи, зафиксированный в большинстве крупных исследований, позволяет предположить, что за последние десять лет заболеваемость во всех частях света удвоилась. Однако, к счастью, уровень смертности от меланомы кожи растет не так быстро. Тактика лечения самого заболевания за последние 20 лет не претерпела значительных изменений. Однако увеличился процент удаленных опухолей в излечиваемой стадии, которую решено называть ранней. Особенно заметным это увеличение было в тех регионах, где активно проводились программы обучения населения и врачей общей сети ранней диагностике заболевания. Результаты исследований во всех странах подтверждают, что наиболее значимым прогностическим параметром выживаемости больных с меланомой кожи является толщина опухоли. Прогноз пятилетней выживаемости без признаков заболевания при удалении меланомы кожи толщиной менее 1 мм составляет более 90%, и лишь у небольшого количества пациентов впоследствии могут иметь место проявления рецидивной болезни. Напротив, у больных с меланомой кожи толщиной более 4 мм и без выявляемых клинически метастазов на момент первичного хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость без возраста болезни составляет лишь 50%. Эти данные иллюстрируют крайнюю необходимость улучшения ранней диагностики. Выживаемость зависит от стадии рака, места локализации и расы. У африканской расы пятилетняя выживаемость составляет 63%, у белой – 93%. Также женщины почти в два раза реже умирают от последствий меланомы, чем мужчины. На первой стадии десятилетняя выживаемость составляет 86-95%, на второй – 40-67%, на третьей – 24-43%. При этом в стадии III А вероятность выживаемости выше, чем на II. На последней стадии выживают 10-20% больных.

Источники