Проведение пробы Манту

Проба Манту также известна под названиями туберкулиновая проба, проба Пирке, туберкулинодиагностика и тест очищенным дериватом протеина (PPD) – это внутрикожный тест на введенный лекарственный препарат туберкулин. Результат позволяет определить наличие в организме человека палочки Коха (возбудителя туберкулеза), а также специфическую реактивность у инфицированных и/или вакцинированных лиц.
Регулярное и ежегодное определение этих показателей проводится с целью отбора контингента для ревакцинации БЦЖ, а также для выявления групп риска по заболеваемости туберкулезом и для проведения профилактики.

Исторические сведения о туберкулинодиагностике

Лекарственный препарат туберкулин изобрел немецкий доктор Роберт Кох в конце 18-го столетия. Методику туберкулинодиагностики создал педиатр Клеменс Пирке в начале 19-го столетия, когда врач нанес препарат на поврежденный кожный покров и следил за реакцией организма пациента.

Немного позже методика была усовершенствована и скарификация кожи начала проводиться с помощью специального ланцета. В середине 90-х годов французский медик Шарль Манту предложил вводить туберкулин внутрикожно. В Российской Федерации врачи начали проводить диагностический тест с 1965 года и исследование пользуется популярностью в наши дни.

Туберкулин (альттуберкулин или АТ) рекомендован для выявления в организме человека палочки Коха. Сейчас во многих медицинских учреждениях для проведения пробы Манту используется лекарственная форма туберкулина, в состав которой входит фосфатный буферный раствор, хлористый натрий, различные стабилизаторы и гидроксибензол.

Реакция на пробу Манту

Реакция на PPD-тест вызвана введением под кожу туберкулина. Проба Манту – это не прививка, а тест, позволяющий определить, есть ли в организме палочки туберкулеза. Ни микробов, ни их токсинов – туберкулин не содержит. Общие реакции, например, повышение температуры на пробу Манту бывают крайне редко. Но если в организме есть палочки туберкулеза, возникает воспалительная реакция в виде припухлости и покраснения, а реакция окажется «положительной».

Для оценки измеряется диаметр папулы (бляшки, пуговки) и оценивается согласно общепринятым нормам. Реакция организма на препарат чем-то похожа на аллергию, но механизм возникновения аллергической реакции и пробы Манту разные. Дети с различными проявлениями аллергии нередко имеют отрицательные пробы Манту. Об инфицировании туберкулезом говорит не столько величина пробы Манту, сколько ее рост. Аллергиями ребенок может страдать с рождения, а скачок пробы Манту наблюдается только при заражении палочками туберкулеза.

На результативность исследования могут повлиять инфекционные заболевания, хронические патологические процессы, возрастные изменения. Часто на результативность теста влияют изменения в организме во время менструации, особая чувствительность эпидермиса.

Негативные факторы внешней среды, которые могут исказить результаты диагностики: повышенный радиационный фон, выбросы предприятиями в атмосферу химических веществ, взрывы и пожары. Получить недостоверный результат пробы можно в том случае, если будет нарушена методика проведения теста: неправильная транспортировка и хранение препарата, использование некачественных инструментов, неправильная расшифровка реакции Манту.

Если туберкулинодиагностика показала «положительный» результат, но пациент при этом не инфицирован палочкой Коха, то инфильтраты, как правило, не превышают в диаметре 5 – 7 мм, они бледные, плоские, без четких контуров, исчезающие в течение первых 1,5 – 2 недель. Причиной такой реакции может быть инфицирование нетуберкулезными микобактериями – эти микобактерии вызывают заболевания микобактериозы, которые лечатся противотуберкулезными препаратами. Поэтому, особенно в условиях эпидемии туберкулеза, случаи любого повышения чувствительности к туберкулину целесообразнее просанировать.
В настоящее время нет способов разграничения положительных реакций Манту в зависимости от разновидностей микобактерий (туберкулезных или нетуберкулезных). Однако с большей долей вероятности в пользу туберкулезного характера положительной пробы свидетельствуют: значительный период (более 3 – 5 лет), прошедший с момента вакцинации БЦЖ; проживание в регионе с повышенной распространенностью микобактерий туберкулеза (МБТ); недавний контакт с бактериовыделителем (открытые и активные формы ТБ); наличие в семье родственников, болевших ТБ или инфицированных МБТ. Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, следует сдать ряд анализов и лабораторных исследований: микробиологический посев мокроты, флюорографию грудной клетки, исключить связь с вакцинацией против туберкулеза.

Показания и противопоказания

Заболеваемость туберкулезом в настоящее время растет во всем мире. Россия входит в первую десятку стран наиболее неблагополучных по данному заболеванию. С помощью диагностического теста туберкулез выявляется еще на стадии инфицирования – раннего периода первичной инфекции.

Проба Манту помогает выявить палочку Коха у инфицированных людей (если сохраняется более 12 месяцев с гиперергическими реакциями на лекарственный препарат), у пациентов с увеличением инфильтрата на 5-6 миллиметров (значит в организме есть инфекция, но не проявляются симптомы), у детей, которым следует провести ревакцинацию против заболевания.

Детям и подросткам ревакцинацию проводят на основании результатов диагностики в возрасте 6-7 и 14-15 лет.

В районах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом ревакцинацию проводят в возрасте 6-7, 11-12, 16-17 лет. Ревакцинацию против туберкулеза делают только здоровым пациентам с отрицательным результатом пробы Манту.

Исследование противопоказано, если у пациента наблюдаются:

• заболевания кожи;
• острые и затяжные соматические и инфекционные болезни (провести диагностику можно через 30 дней после исчезновения симптоматики или через несколько дней после снятия карантина);
• аллергические реакции;
• ревматизм;
• эпилептическое состояние, бронхиальная астма.

После профилактических прививок может отмечаться индивидуальная непереносимость к альттуберкулину, поэтому тест желательно делать до проведения любой вакцинации. Если пациенту делается прививка, то пробу Манту следует проводить через 1-1,5 месяца.

Туберкулинодиагностика считается безвредной и безболезненной. В составе лекарственного состава не содержится микроорганизмов и токсинов, а небольшая дозировка не оказывает отрицательного влияния на иммунитет и внутренние органы. Проводить такой тест детям младше одного года нецелесообразно, так как в это время иммунитет ребенка только укрепляется и результат исследования может быть ложным.

Техника выполнения пробы Манту

Для инъекции используются специальные одноразовые шприцы (у них обязательно должны быть тонкие иглы и скошенный срез). Не разрешено применять просроченные туберкулиновые или инсулиновые шприцы. Ампулы с туберкулином обрабатываются ватным тампоном, предварительно смоченным в спирте. Далее ампула аккуратно вскрывается и 0.2 мл препарата отбирается в шприц, а затем 0.1 мл удаляется в стерильный тампон из ваты.

Пациенту предлагается сесть на кушетку, кожа обрабатывается спиртовым раствором и вытирается стерильным ватным диском. Место, куда будет колоться альттуберкулин – это внутренняя поверхность предплечья. Игла вводиться под верхний слой эпидермиса параллельно его поверхности (срез должен находиться сверху), затем туда поступает лекарство. После инъекции под кожным покровом образуется бугорок размером 7-8 миллиметров. Место, где был сделан укол, нельзя обрабатывать зеленкой, перекисью, йодом и иными медикаментами. Запрещается заклеивать папулу пластырем или прикрывать ватой. Область инъекции нельзя мочить водой на протяжении нескольких часов после манипуляции. Бугорок может чесаться, но его желательно не трогать.

После проведения пробы Манту у пациента могут возникнуть побочные явления: аллергическая реакция, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, воспаление лимфатических узлов, увеличение температуры тела, озноб, тошнота, рвота, сильная мигрень, головокружение, зуд. При возникновении любой побочной симптоматики, следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью, где на основании жалоб пациента и лабораторных исследований врач назначит эффективное симптоматическое лечение.

Оценка результатов

После введения альттуберкулина через 3-4 дня образуется уплотнение кожи, которое называется бляшкой или папулой. По внешнему виду инфильтрат представляет собой красный круглый участок эпидермиса, возвышающийся над кожей. Параметры папулы врач измеряет линейкой на 2-3 день после введения препарата. Линейку следует расположить поперечно к продольной оси предплечья. Измерять нужно лишь параметры бугорка.
Реакция на пробу Манту бывает:
Отрицательная – при полном отсутствии уплотнения, небольшое покраснение на месте укола, размер инфильтрата до одного миллиметра. Сомнительная – при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм, наличии покраснения любого размера без папулы. Положительный результат теста при «пуговке» 5 мм и более (от 5 до 9 мм – слабо положительная реакция, от 10 до 14 мм – средней интенсивности, от 15 до 16 мм – сильная).

Гиперергическая реакция (сильно выраженная) у детей и подростков наблюдается при бугорке, диаметром более 16 мм, у взрослых 21 мм и более, а также независимо от размера инфильтрата, но с везикуло-некротической реакцией (т.е. с образованием пузырьков, гнойничков, омертвения тканей и увеличением лимфоузлов).

У некоторых пациентов встречается ложноотрицательная реакция, которая может быть связана с недавним заражением, сопутствующим приемом некоторых медикаментов, неправильным хранением альттуберкулина, нарушением технологии проведения процедуры, ранее перенесенными бактериальными и вирусными болезнями, ослабленным иммунитетом.

При «положительной» пробе следует обратиться к фтизиатру и пройти дополнительные обследования, чтобы установить точный диагноз. Рекомендуется обследование всех членов семьи в условиях противотуберкулезного диспансера. Если у пациента действительно подтвердился диагноз туберкулёза, то в обязательном порядке следует провести превентивную терапию со специальными лекарственными средствами под присмотром квалифицированного фтизиатра.

Источники