Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны

Применение антибиотиков сделало огромный прорыв в лечении инфекционных заболеваний во второй половине 20-го столетия, благодаря им значительно сократилась смертность и инвалидизация от этих болезней. Были спасены десятки, а возможно, и сотни тысяч больных, которые до изобретения антибиотиков считались неизлечимыми. Однако в последние пару десятилетий человечество столкнулось с такой проблемой, как антибиотикорезистентность. Бактерии научились приспосабливаться к применяемым против них все новым и новым антибактериальным препаратам, и перестали реагировать на них. В 2016 году в США математиками была построена прогностическая модель развития антибиотикорезистентности, согласно которой предполагается, что в 2050 году человечество будет стремительно умирать от суперинфекции, появившейся благодаря устойчивым колониям микроорганизмов. Несмотря на то, что постоянно появляются новые антибактериальные препараты в основном за счет модификации уже имеющихся классов, новых классов антибиотиков появилось всего 3 за последние 30 лет.

Современные данные ВОЗ гласят о том, что более 50% инфекций только в Европе вызвано резистентными микроорганизмами. А устойчивые к противомикробным препаратам гены обнаружены у микроорганизмов по всему миру. По данным организации CDC, в США за 2019 год было зарегистрировано примерно 3 миллиона случаев тяжелых инфекций, спровоцированных бактериями, не чувствительными к любым антибактериальным препаратам – из них 35 000 человек спасти не удалось.

Причиной возникновения такой устойчивости к антибиотикам ученые считают необоснованное и плохо контролируемое использование противомикробных средств, например, для лечения острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ). А также важную роль играет отсутствие бактериологических исследований в назначении антибиотиков, позволяющих идентифицировать возбудителя и разработать план лечения с учетом флоры и чувствительности к ней антибиотиков.

Новая коронавирусная инфекция не стала исключением, и сегодня проблема необоснованного назначения антибиотиков как никогда актуальна.

Нужно четко понимать: заболевание COVID-19, вызванное SARS-Cov-2, это вирусное заболевание, и оно не лечится антибиотиками, так как на вирусы антибактериальные препараты не действуют.

Многие оправдывают назначение антибиотиков наличием двусторонней пневмонии (воспаление легких). Но это заболевание вирусной природы, как и коронавирус, а значит, антибиотики не нужны.

В настоящий момент есть четкие показания для применения антибиотиков при COVID-19. Это осложненные формы инфекции, а именно, когда на фоне вирусной присоединяется вторичная бактериальная флора.

Как же понять, что присоединилась бактериальная инфекция?

Последняя, 9 версия “Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 от 26.10.2020 г.” гласит: “Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10*109/л, появление гнойной мокроты”. Косвенными признаками присоединения вторичной бактериальной флоры и возникновения бактериальной пневмонии могут служить влажные хрипы, выслушиваемые локально при аускультации; повторное повышение температуры после нормализации. Решение о назначении антибиотиков должен принимать только врач. Есть определенные изменения в анализах, которые могут говорить об утяжелении состояния пациента и ухудшении прогноза. Это могут быть:

• Д-димер: повышение выше 1000 ng/ml (норма до 500);
• С-реактивный белок (СРБ или СРП): повышение выше 100 (норма до 8);
• ЛДГ: повышение выше 245 (норма 110-210 unit/L);
• тропонин: повышение более чем в 2 раза выше верхней границы нормы;
• ферритин: повышение выше 500;
• КФК: повышение более чем в 2 раза выше верхней границы нормы;
• тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), лимфопения (снижение абсолютных единиц количества лимфоцитов).

Но нужно четко понимать, что ориентироваться на показатели СРБ, ферритина и других лабораторных маркеров воспаления как на признаки присоединения вторичной бактериальной инфекции у больных с COVID-19 не всегда имеет смысл, так как их повышение нередко обусловлено развитием гипериммунного ответа, и не может служить поводом для назначения антибиотиков.

Единственным достоверным лабораторным маркером, позволяющим дифференцировать бактериальный и гипериммунный процесс у пациента с COVID-19, является уровень прокальцитонина в крови, а именно его повышение.

В отличие от обычных бактериальных пневмоний, поражение легких при COVID-19 и изменения, вызванные этим поражением, могут быть связаны с иммунными механизмами, когда идет развитие так называемого “цитокинового шторма” за счет синдрома активации макрофагов. И при таком механизме изменений в легких антибактериальные препараты абсолютно неэффективны. Сейчас активно обсуждается вопрос о применении вместо термина “пневмония” при поражении легких, вызванном SARS-Cov-2, термина «вирусное интерстициальное поражение легких», «вирусная пневмония» или «вирусный пневмонит». Данные термины более реалистично отражают патогенетический механизм развития процессов при COVID-19, а также дают все основания практическим врачам, занимающимся лечением таких пневмоний, не назначать антибиотики на начальном этапе развития болезни без наличия вышеуказанных достоверных признаков присоединения бактериальной инфекции. К большому сожалению, именно врачи сейчас также стали назначать антибиотики на ранних стадиях заболевания, а иногда и бессимптомным положительным носителям вируса. Обосновывается это желанием избежать осложнений и предупредить их появление. Кроме того, играет роль и тот момент, что в начале появления COVID-19 врачи не знали, как лечить новую инфекцию, и применяли различные лекарственные препараты, в том числе антибиотики, с целью воздействия на вирус. Однако накопленные за несколько месяцев клинические данные, а также проводимые исследования позволяют утверждать, что применение любых антибактериальных препаратов на раннем этапе развития заболевания, а также с целью профилактики никак не улучшает прогноз течения болезни, не оказывает влияния на тяжесть развития заболевания и на смертность.

17 октября 2020 года вышло совместное обращение к врачебному сообществу России от:

• Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины;
• Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов;
• Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии;
• Российского респираторного общества;
• Педиатрического респираторного общества;
• Ассоциации детских врачей Московской области.

Оно гласит: “Призываем практических врачей и руководителей медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков, особенно в условиях стационара, где есть возможности лабораторного подтверждения бактериальной инфекции, и соблюдать положения, изложенные в актуальной версии Временных методических рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава России (версия 9.1 от 26.10.2020 г.), относительно применения антибактериальной терапии».

Источники