Энтероскопия

Энтероскопия как один из видов медицинской эндоскопии нацелена на визуальное обследование наиболее удаленного с точки зрения доступа отдела нашего тела — тонкого кишечника.

В течение долгих лет единственным способом исследования тонкой кишки оставалась рентгеноскопия, с приемом контрастного вещества. С внедрением современных эндоскопических аппаратов появилась возможность провести для этой части кишечника не только визуальное, но и гистологическое обследование, а также выполнить ряд лечебных манипуляций без вскрытия брюшной полости.

Историческая справка

Первые упоминания об эндоскопии и ее примитивных инструментах появились в Древнем Египте (1600-1700 год до н. э.), позднее, в 460-377 г. г. до н. э., Гиппократом была описана процедура осмотра прямой кишки.

Концом 18-го столетия датируются первые попытки осуществления эндоскопических обследований, а начало 19-го столетия (1809 год) ознаменовалось изобретением первого эндоскопа^[1]. Однако созданный австрийцем Ф. Боццини инструмент общество восприняло в штыки, он не нашел практического применения.

К усовершенствованию прибора в течение двух последних веков приложил руку не один последователь Боццини, пока в 2001 году в США не была сертифицирована технология видеокапсульной эндоскопии^[2]. Новое изобретение — небольшая заглатываемая капсула со встроенной видеокамерой — дает возможность визуальной диагностики тонкой кишки, однако не позволяет провести биопсию и медицинские манипуляции.

Возможность проведения комплексного обследования тонкого кишечника появилась после внедрения баллонной энтероскопии.

Цель проведения энтероскопии

Тонкий кишечник представляет собой наиболее длинный, от пяти до шести метров, и самый труднодоступный в плане визуального осмотра отдел ЖКТ. Трудность исследования, помимо значительной протяженности, обусловлена локализацией и высокой подвижностью тонкой кишки.

Визуализация просвета тонкой кишки с помощью специальной аппаратуры позволяет выявить патологии на всем протяжении тонкого кишечника. Такой инвазивный метод обследования носит название энтероскопии или интестиноскопии.

Наиболее современные технологии позволяют в ходе осмотра внутренней поверхности тонкой кишки провести биопсию (взять образец ткани) для гистологического исследования. При обнаружении кровотечения возможна его остановка без хирургического вмешательства, а также удаление инородных тел, полипов и стриктуры (сужения) кишечника. В ходе энтероскопии также возможно диагностировать доброкачественные и злокачественные новообразования, диффузный аденоматоз и болезнь Крона.

Виды энтероскопии

В зависимости от целевого отдела кишечника и применяемой при этом аппаратуры, возможны два способа проведения манипуляции: введение эндоскопа может осуществляться через рот (перорально) или через задний проход (перанально).

Несколько разновидностей энтероскопии тонкого кишечника приводится ниже:

1. Еюноскопия позволяет осматривать верхние отделы тонкой кишки с доступом через рот. Эта процедура носит название фиброгастроскопия благодаря модифицированному устройству, с помощью которого она проводится — фиброгастродуоденоскопу.
2. Илеоскопия позволяет осматривать конечные отделы тонкого кишечника через анальное кольцо. В ходе процедуры, называемой фиброколоноскопией, используют специальный аппарат — колоноскоп, снабженный широким биопсийным каналом для введения управляемого эндоскопа.
3. Интестиноскопия осуществляется с использованием специальных трансинтестинальных проводников и длинных колоноскопов. Этот метод не всегда доступен из-за затруднений в проведении аппарата и шинирующего устройства через складки кишечника.
4. Капсульная энтероскопия заключается в проглатывании пациентом капсулы с миниатюрной видеокамерой, которая фиксирует состояние тонкой кишки, и передатчиком, транслирующим полученную информацию на компьютер врача.
5. Баллонная энтероскопия производится с применением телескопической системы — энтероскопа и внешней трубки, которая оснащена баллонами и помпой для нагнетания воздуха.

Первые три из перечисленных выше процедур имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение. Прорыв произошел после внедрения видеокапсульной энтероскопии. При этом методе исследования пациент не испытывает дискомфорта, связанного с введением эндоскопа. Однако и он имеет ряд недостатков, в числе которых низкое качество изображения, невозможность проведения биопсии и лечебных манипуляций и непроходимость капсулы в суженных участках кишки.

Наиболее прогрессивной является баллонная энтероскопия, позволяющая подробно исследовать тонкий кишечник, взять материал для гистологического исследования, остановить кровотечение и провести ряд лечебных манипуляций. Она, в отличие от всех остальных методов диагностики, проводится в стационаре и требует обезболивания, из-за болезненности в кишечнике после нагнетания в него воздуха.

Показания и противопоказания для энтероскопии

Как и любая другая диагностика, энтероскопия имеет ряд показаний и противопоказаний к ее проведению.

Показанием к проведению обследования являются следующие ситуации:

1. Обследование стенок кишечника с целью выявления патологии.
2. Внутрикишечные кровотечения, которые не поддаются остановке какими-либо методами.
3. Подозрения на наличие в тонком кишечнике новообразований как доброкачественных, так и злокачественных.
4. Неопластический синдром: потеря веса, хроническая усталость, анемия и истощение на фоне диспепсического расстройства.
5. Выявление и удаление полипов и инородных тел.
6. Определение диффузного аденоматоза и болезни Крона.
7. Контроль за эффективностью лечения.

Абсолютных противопоказаний для проведения энтероскопии не существует. Тем не менее, следующие ситуации могут стать поводом для отказа от ее проведения:

1. Пребывание больного в тяжелом состоянии.
2. Затруднение в проходе аппарата, вызванное рядом сопутствующих заболеваний, таких как зоб, изменения в шейном отделе позвоночника, стриктуры в пищеварительном тракте, аневризма аорты.
3. Нарушение мозгового кровообращения.
4. Инфаркт миокарда.
5. Сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации.
6. Состояние после оперативного вмешательства в брюшной полости.
7. Тяжелые стриктуры и опухоли тонкого кишечника, обнаруженные при рентгенологическом исследовании.

Обследование больных с заболеваниями крови, психическими расстройствами, тяжелой формой гипертонии, а также воспалительными процессами верхних дыхательных путей и ротовой полости может быть назначено после консилиума специалистов.

Подготовка к обследованию

Существуют общие правила для подготовки к фиброгастроскопии при еюноскопии и колоноскопии, а также илеоскопии. За сутки до подобных процедур рекомендуется соблюдать питьевую диету, а накануне проведения обследования следует провести очищение кишечника соответствующими медикаментами.

За два дня до проведения капсульной и баллонной энтероскопии показана бесшлаковая диета. В эти дни следует обходиться минимальным количеством пищи. Разрешается употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренные молочные продукты, диетические супы, подсушенный белый хлеб, рис, отварные овощи. Из напитков рекомендуются соки, компоты и некрепкий чай, а прием сладостей ограничивается вареньем и медом.

Следует отказаться от употребления жирных сортов мяса и рыбы, консервов, копченостей, каш, мучных изделий, овощей и фруктов в свежем и сушеном виде, наваристых первых блюд, приправ, алкоголя и кофе.

Накануне обследования можно позавтракать, а на обед допускается лишь питье (прозрачные жидкости и слабый бульон). Вечером накануне обследования показан прием слабительного, а в 22 часа — препарата Эспумизан. В день обследования противопоказано употребление пищи. Воду можно пить только с разрешения врача.

Для пациентов с лабильной нервной системой вечером накануне проведения манипуляции показан прием успокоительных средств. Прием седативных препаратов прекращается в первой половине дня, на который назначена процедура.

Порядок проведения энтероскопии

Фиброгастроскопия

Эта диагностическая процедура длится от пяти до семи минут. Лежащий на левом боку пациент заглатывает эндоскопический зонд с датчиком на конце. Перед фиброгастроскопией исследуемому проводится анестезия гортани специальным обезболивающим спреем.

Во время манипуляции пациенту необходимо удерживать ртом загубник, через который вводится зонд. Информация о состоянии тонкой кишки выводится на монитор. Во время процедуры пациент испытывает определенный дискомфорт, а в течение суток после нее ощущает непроходящую боль в горле.

Колоноскопия

Данная диагностическая процедура длится от пятнадцати минут до получаса. После предварительной анестезии анального кольца специальным гелем или мазью, пациенту через задний проход вводится гибкий жгут с оптической системой, называемый фиброколоноскопом.

Процедура является достаточно неприятной: во время нее у пациента наблюдается вздутие живота, а в течение суток после диагностики — некоторая болезненность из-за растяжения ануса. Для облегчения состояния наиболее впечатлительных пациентов практикуется введение их в медикаментозный сон.

Во время данной процедуры специалист может провести следующие манипуляции.

1. Обследовать стенки кишечника на присутствие спаек, опухолей, туберкулезных каверн.
2. Провести биопсию, с забором кусочка ткани для гистологического исследования.
3. Провести удаление небольших полипов или доброкачественной опухоли без хирургического вмешательства.

О результатах проведенной диагностики пациенту сообщается сразу же после процедуры.

Капсульная энтероскопия

Данный вид энтероскопии стал настоящим прорывом в гастроэнтерологической диагностике. Несмотря на то, что эта процедура занимает весь день, метод капсульной энтероскопии не вызывает дискомфорта и позиционируется как наиболее информативный и наименее инвазивный.

Аппарат представляет собой «пилюлю» довольно крупного размера, в которую встроена цветная фотокамера и четыре импульсных светодиода. Устройство укомплектовано источником питания, передающим блоком и антеной. Оболочка устройства изготовлена из биологически нейтрального материала. Устройство хранится в специальном контейнере и активируется при его вскрытии.

Перед диагностикой на теле пациента под одеждой закрепляется специальный датчик, который фиксирует местонахождения капсулы. На пояс прикрепляется миниатюрное приемное устройство с цветным дисплеем, которое запрограммировано именно под этого человека. Пациенту предлагается проглотить одноразовую видеокапсулу, информация о «путешествии» которой по желудочно-кишечному тракту под воздействием волновой перистальтики выводится на монитор в режиме реального времени. В течение первого получаса пациент находится под присмотром специалистов, которым необходимо убедиться, что эндокапсула беспрепятственно покинула пределы желудка и очутилась в тонком кишечнике.

Видеокамера продолжает сканировать слизистую оболочку тонкой кишки, передавая на записывающий прибор в зависимости от модификации устройства от 2-х до 35 кадров за секунду. В это время пациент может заняться своими делами, покинув медицинское учреждение. Ему необходимо больше двигаться, способствуя своим дыханием продвижению капсулы. Для коррекции его поведения в зависимости от обстоятельств предусмотрены подсказки. После прохода капсулой 12-перстной кишки пациенту разрешается легкий обед.

После того как капсула естественным путем покинет кишечник, полученная с помощью нее видеоинформация обрабатывается специальной компьютерной программой, анализирующей снимки.

Несмотря на высокую информативность, безопасность, простоту, отсутствие дискомфорта и безболезненности во время и после процедуры, капсульная диагностика все же имеет ряд недостатков, в числе которых следующие:

1. Вероятность застревания видеокапсулы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта из-за слабой перистальтики кишечника.
2. Недоступность некоторых участков тонкого кишечника из-за невозможности управлять капсулой извне для того, чтобы расправить складки кишечника.
3. Невозможность проведения биопсии, остановки кровотечения, удаления полипов и других процедур в ходе капсульной энтероскопии.
4. Ограничение широкого применения из-за дороговизны капсулы.

Для обнаружения мест сужения кишечника (стриктуры) специалисты используют специальную капсулу, в которую вместо камеры встроен микрочип. В случае ограничения ее проходимости, такая капсула за двое суток растворяется, а микрочип остается в кишечнике, фиксируя сужение просвета.

В дальнейшем он выводится из организма естественным путем.

Баллонная энтероскопия

Одновременно с сертификацией капсульной энтероскопии появился двухбаллонный видеоэндоскоп. Его изобретение совершило прорыв в области исследования и лечения тонкого кишечника. С внедрением нового аппарата у врачей-эндоскопистов появилась возможность выявления патологических изменений в самых глубоких участках тонкого кишечника с одновременным проведением лечебных манипуляций, направленных на взятие биопсии, остановку кровотечения, удаление полипов и инородных тел из просвета кишки и дилатацию стриктур.

Баллонная энтероскопия осуществляется только под общим наркозом.

Из-за значительной длины кишечника энтероскопия тонкой кишки предусматривается из двух мест: через пищевод и желудок (трансорально) и через прямую кишку (трансректально). Процедура начинается с введения эндоскопа через рот. В том случае, если патология обнаружена — исследование завершается, а если нет, то специалист отмечает место, до которого дошел эндоскоп и переходит к осмотру через прямую кишку.

О проведении диагностики в полном объеме свидетельствует выход на оставленную метку из второго доступа (через прямую кишку).

Виды баллонной энтероскопии

В практической эндоскопии получили применение две методики баллонного исследования тонкого кишечника: одно- и двухбаллонная энтероскопия. По диагностическим показателям они практически неотличимы друг от друга.

Что касается технической стороны, то однобаллонный энтероскоп, который сконструировали через несколько лет (в 2006 году)^[3] после внедрения двухбаллонного, на практике продемонстрировал ряд преимуществ.

В частности, он оказался более простым в работе, ускорил процедуру исследования и не требует присутствия ассистента. Единственное но — чтобы получить практические навыки для работы с однобаллонным энтероскопом, необходимо время.

Двухбаллонная энтероскопия

В систему для исследования тонкой кишки посредством двухбаллонной энтероскопии входят: энтероскоп, трубка-тубус, на дистальном конце которой насажены на некотором расстоянии друг от друга два раздуваемых баллона, и консоль, с возможностью вывода изображения на экран.

Энтероскоп оснащен каналом, предназначенным для медицинских манипуляций: выполнения биопсии, остановки кровотечений в тонком кишечнике, удаления незначительных по размеру опухолей и т. п. Трубка-тубус длиной 1, 4 метра выполнена из мягкого силикона. Специальное покрытие и подвижная конструкция насадки относительно эндоскопа обеспечивает беспрепятственное перемещение зонда по тонкому кишечнику, которое фиксируется видеокамерой.

Техника исследования следующая. Продвижение вводимого через трубку-тубус зонда на необходимую глубину обеспечивается последовательным раздуванием и сдуванием каждого из баллонов, первым из которых управляет врач, а вторым — его ассистент. Положение тубуса выводится на экран контролирующим устройством.

Однобаллонная энтероскопия

Система для проведения однобаллонной энтероскопии тонкой кишки включает в себя эндоскоп и тубус с силиконовым баллоном на дистальном конце, и рентгеноконтрастным конусовидным наконечником. С помощью последнего отслеживается проход тубуса по ЖКТ.

Техника однобаллонной энтероскопии заключается в проведении эндоскопа через ротовую полость в пищевод и далее по желудочно-кишечному тракту до тонкого кишечника и продвижении по нему с присобиранием тонкой кишки за счет раздувания и сдувания баллона. Информация о состоянии прямой кишки фиксируется контролирующим устройством. На этапе извлечения эндоскопа производится тщательный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки за счет сегментного подтягивания тубуса и раздувания баллона.

Блок управления позволяет осуществлять контроль за подачей воздуха и давлением (от –6,0 до +6,0 мм рт. ст.) во время исследования.

Подготовка к баллонной энтероскопии

За два-три дня до исследования следует отказаться от употребления тяжелых для пищеварения и провоцирующих метеоризм продуктов (бобовых, жирных сортов мяса, рыбы, молочного, орехов). За сутки до эндоскопии следует исключить из рациона все продукты, кроме прозрачной жидкости (вода, слабый бульон, некрепкий чай, соки без мякоти).

Вечером накануне исследования показан прием слабительного, а утром в день проведения манипуляции — очистительные клизмы.

Возможные осложнения после процедуры

К наиболее серьезным осложнениям в ходе проведения энтероскопии относятся перфорация (нарушение целостности) стенки кишечника и кровотечение. Первое из них является достаточно редким и требует незамедлительного хирургического вмешательства. Кровотечение может стать следствием проведения биопсии или удаления небольших новообразований (полипов) и, как правило, останавливается в ходе проведения эндоскопии.

К наиболее распространенным осложнениям после энтероскопии следует отнести боль в горле, повреждение зубной эмали и индивидуальную непереносимость обезболивающих препаратов.

Следует отметить, что в некоторых случаях определить патологию слизистой не удается даже опытным специалистам.

Источники