Перитонит

Текст представлен исключительно в ознакомительных целях. Мы настоятельно призываем не заниматься самолечением. При появлении первых симптомов - обращайтесь к врачу. Рекомендуем к прочтению: "Почему нельзя заниматься самолечением?".
Перитонит – это воспалительный процесс, который развивается в брюшине, и может протекать локально или диффузно. По сути, перитонит не является самостоятельной болезнью – это скорее серьезное осложнение воспаления органов, которые выстилает брюшина.

Брюшина представляет собой серозный покров органов внутри брюшной полости, образованный двумя листками соединительной ткани: пристеночным (париетальным) и висцеральным. Каждый из них переходит один в другой.

Париетальный лист выстилает изнутри брюшные стенки, а висцеральный покрывает органы брюшной полости. В норме между листками присутствует небольшая щель, так называемая полость брюшины, в которой содержится серозная жидкость для увлажнения внутренних органов, воздух там отсутствует. При нарушении целостности в результате травмы или во время операции в промежуток попадает воздух, и брюшная полость приобретает вид именно полости.

Париетальный лист непрерывным слоем выстилает переднюю и боковые стенки брюшины полости изнутри, переходит на диафрагму и заднюю стенку. В этом месте лист соприкасается с внутренними органами, и, заворачиваясь, переходит в лист висцеральной брюшины.

Между брюшиной и стенками живота присутствует слой соединительной ткани, в котором есть жировая ткань разной степени выраженности – предбрюшинная клетчатка. В зоне диафрагмы клетчатки нет, а на задней стенке живота она сильнее всего развита, и охватывает мочеточники, почки и надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с ветвями.

Анатомически полость, которую образует брюшина, делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний ограничен снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, а сверху диафрагмой. Средний простирается между ободочной кишкой и входом в малый таз. Нижний – в пределах малого таза. Воспалительный процесс может развиваться в любом из них.

Классификация заболевания

Перитонит- угрожающая жизни патология, требующая принятия экстренных мер для ликвидации распространения воспаления и проведения оптимального лечения. Классификация перитонита проводится по определенным критериям.

Основными из них являются:

• микробиологический;
• тяжесть общеклинических проявлений;
• наличие или отсутствие осложнений, их характер;
• распространённость и характер поражения брюшины;
• форма течения;
• этиология воспаления;
• тип экссудата.

Микробиологический показатель состояния брюшной полости характеризуется наличием разнообразных микроорганизмов способных вызывать воспаление. В зависимости от микробиологической характеристики, различают такие виды перитонита:

1. Неспецифический: развивается на фоне присутствия микроорганизмов желудочно-кишечного тракта.
2. Аэробный грамположительный: провоцируется стрептококком, стафилококком.
3. Аэробный грамотрицательный: присутствует протей, энтеробактер, синегнойная палочка, клебсиеллы или кишечная палочка.
4. Анаэробный грамположительный: клостридии, лактобактерии, микоплазмы, лептококки, пептострептококки.
5. Анаэробный грамотрицательный: формируется на фоне размножения фузобактерий или бактероидов.
6. Специфический: обусловлен наличием гонококков, микобактерий туберкулёза или гемолитического стрептококка.

Определяются следующие виды воспаления брюшины:

• микробный (бактериальный);
• асептический;
• особые формы: паразитарный, ревматоидный, канцероматозный и гранулематозный.

Следует отметить, что в норме брюшная полость, целостность которой не нарушена, является абсолютно стерильной.

В зависимости от тяжести клинических проявлений, перитонит бывает:

• без признаков сепсиса;
• с сепсисом;
• с тяжёлым сепсисом при наличии полиорганной недостаточности и полиорганной дисфункции;
• с инфекционно-токсическим шоком.

Возможные осложнения течения перитонита:

• внутрибрюшные воспаления;
• инфекции верхних и нижних дыхательных путей;
• раневые инфекции;
• ангиогенные инфекции;
• инфекции мочеполовой системы.

По характеру поражения брюшины и по масштабам воспаления

Различают перитонит:

• местный;
• распространённый, который, в свою очередь, делится на диффузный и общий (тотальный).

Отграниченность процесса позволяет отнести его к одному из таких видов:

• ограниченному (инфильтрат или абсцесс);
• неограниченному, который не имеет четких границ.

Местный перитонит возникает благодаря свойству брюшину к ограничению зоны воспалительного процесса формирующимися спайками и рубцами специально для того, чтобы патология не могла распространиться дальше. Обычно такое воспаление связано с наличием острой патологии органов брюшной полости, в частности, кишечника, желудка, желчного пузыря, почек и органов малого таза, мочевого пузыря, у женщин матки или яичников. Часто встречающаяся причина местного перитонита – перфорации желудка или кишечника из-за язвенной болезни, а также язвенного колита и гангренозного аппендицита. Местный перитонит считается относительно более легким состоянием, чем разлитой, иногда пациенты даже не сразу обращаются за медицинской помощью, из-за чего патология может перейти в осложненную форму с формированием абсцесса.

Кроме того, причиной местного воспаления может быть перфорация полого органа в результате травмы, когда содержимое его попадает в брюшную полость.

Вариантами течения местного перитонита являются поддиафрагмальный, тазовый, подпеченочный, межкишечный и аппендикулярный абсцессы – в зависимости от того, где именно в брюшной полости наблюдается воспаление.

Местный тип патологии всегда вторичен по отношению к какому-либо деструктивному состоянию или воспалительному заболеванию.

Более серьезным является распространенный тип воспаления. Диффузным называют перитонит, при котором затронуты от 2 до 5 анатомических отделов брюшины. Если процесс присутствует в 6 и более отделах, речь идёт о тотальном перитоните.

Отграниченность воспаления в брюшине может протекать первично или вторично. В первом случае отграничение происходит параллельно с формированием самого воспаления, во втором речь идет об абсцессах, при которых микроорганизмы, попавшие в углубление или карман брюшины, способствуют образованию ограничительной соединительнотканной капсулы. По месту образования абсцесс бывает поддиафрагмальным, межкишечным, тазовым, подпечёночным.

Абсцессы при перитоните появляются в типичных местах, в которых есть благоприятные условия для застаивания экссудата и формирования спаек. Чаще всего это подпеченочное или поддиафрагмальное пространство, между петлями кишечника, а также подвздошная ямка, боковые каналы, дугласово пространство малого таза. Благодаря формированию абсцесса организм пытается собственными силами не допустить развития разлитого перитонита. У пациентов возможно развитие как бессимптомного течения заболевания, так и тяжелого состояния с высокой лихорадкой и сильным болевым синдромом.

Подпеченочный и поддиафрагмальный абсцесс – иногда может быть результатом лечения распространенного перитонита, когда оставшийся экссудат ограничивается фиброзными образованиями. Также такое состояние может развиваться как осложнение хирургического вмешательства.

Абсцесс в малом тазу формируется как осложнение локального перитонита на фоне воспаления органов малого таза.

Распространенный перитонит с инфильтратом – часто встречающееся явление при аппендиците. Аппендикулярный инфильтрат – это совокупность спаянных между собой фиброзно-серозных образований, которые образуют вокруг воспаленного аппендикса своеобразную “сумку”, то есть полость, отграничивающую его от остальной части брюшной полости.

Межкишечный тип воспаления обычно появляется при распространенном перитоните, или как последствие острых гинекологических и хирургических болезней органов брюшной полости. Далее инфильтрат либо рассасывается, либо происходит его абсцедирование.

Неограниченный перитонит может развиться на фоне острого аппендицита, острого холецистита и других острых хирургических заболеваний брюшной полости, а также вследствие ранней стадии скрытой перфорации полого органа.

По форме протекания

В процессе развития перитонит может быть в острой или хронической форме. Острый перитонит сопровождается явными местными изменениями, общим нарушением работы организма. У больного формируется шок, парезы кишечника, его мучают сильные боли в животе, тошнота и рвота. Передняя стенка брюшной полости сильно напряжена. Наблюдается обезвоживание организма.

Примерно 20% всех больных, требующих немедленного хирургического вмешательства из-за травм и острых заболеваний брюшной полости – именно пациенты с острым перитонитом, то есть это довольно распространённое состояние. Чаще всего причина острого перитонита – неспецифическое воспаление, например, при аппендиците, остром панкреатите, прободной язве желудка, гнойном калькулёзном холецистите.

Среди прочих причин – некроз внутренних органов в результате ущемления грыжи, тромбоза и кишечной непроходимости, а также травмы, послеоперационные состояния и воспалительные процессы в малом тазу.

В течении острого перитонита выделяют три фазы:

• реактивную;
• токсическую;
• терминальную.

Сначала происходит активация защитных ресурсов организма в ответ на появление в брюшной полости патогенных бактерий, далее у больного формируются расстройства в работе внутренних органов, а при терминальной стадии развивается полиорганная недостаточность. Для начала лечения самой благоприятной считается первая, реактивная стадия.

Хроническая форма перитонита – это процесс с вялым прогрессирующим течением, при котором бактериальное или асептическое воспаление постепенно развивается от слабо выраженного до интенсивного, угрожая жизни пациента. Встречается примерно в 0,3% всех диагностируемых случаев перитонита. Особенно тяжелое течение отмечается у детей, при этом у 70% маленьких пациентов хронических перитонит приводит к формированию сепсиса и полиорганной недостаточности.

Развивается хронический перитонит как первичная или вторичная патология, например, на фоне долго протекающего воспаления, как осложнение заболеваний органов брюшной полости, после операций, а также при медленно прогрессирующем течении острого воспалительного процесса.

Хронический перитонит может формироваться из-за попадания микобактерий туберкулеза, грибков, хламидий, спирохет, кокковой флоры через кровеносные пути и лимфатические сосуды. Реже в результате агрессивного воздействия содержимого перфорированных полых внутренних органов и химических соединений. Возможность развития хронического перитонита определяется способностью организма к отграничению процесса, иммунным ответом.

Главным отличием от острого перитонита является невыраженность и смазанность симптомов. У человека присутствует продолжительная интоксикация организма, в брюшине формируются спайки, а внутренние органы не могут полноценно выполнять свои функции, поэтому отмечается потеря веса, повышенная потливость, постоянно повышенная до субфебрильных значений температура тела. Среди клинических признаков также нарушение стула, постоянные боли в животе разной интенсивности, вздутие кишечника. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражена умеренно.

Хронический перитонит имеет такие разновидности:

• экссудативный;
• туберкулёзный;
• адгезивный.

При экссудативной форме у пациента в брюшной полости медленно скапливается серозная жидкость. Накопление со временем приобретает крупные размеры. Обнаружить и определить точно момент, когда началось заболевание, невозможно из-за смазанности симптомов. Общее состояние ухудшается постепенно, развивается слабость, наступает потеря трудоспособности, беспокоит субфебрильная лихорадка, дискомфорт в животе.

Туберкулезный перитонит встречается реже других форм, протекает в виде экссудативного процесса с образованием большого количества жидкости, или в “сухом” виде при формировании опухолеподобных бугорков. Может формироваться как язвенно-гнойный процесс с большим количеством спаек и творожистыми очагами распада. У пациента присутствуют жалобы на боли, одышку и учащение сердцебиения, у него заметно бледнеют кожные покровы, повышается температура и снижается вес.

Спаечный, фиброзный, или адгезивный перитонит сопровождается обширным спаечным процессом, а также образованием плотных рубцовых тяжей. Спайки и тяжи располагаются там, где присутствует продолжительное воспаление, и со временем развивается дисфункция внутренних органов, хроническая интоксикация организма.

Этиологический принцип классификации

Основные факторы, провоцирующие перитонит, делятся на несколько групп. Соответственно, существует несколько типов перитонита по причинам его развития:

1. Первичный: спонтанный перитонит у взрослых и детей, специфический.
2. Вторичный: развивается из-за перфорации или другого повреждения целостности внутренних органов, после операции или травмы.
3. Третичный: вялотекущий, персистирующий, на фоне выраженного истощения защитных механизмов организма.

Первичный перитонит имеет источник, расположенный вне брюшной полости, например, у молодых девушек патология может формироваться в результате проникновения стрептококка из генитального тракта, а у больных циррозом печени через кровеносную систему в асцитическую жидкость может попасть кишечная палочка. Первичный перитонит без предшествующих факторов, например, асцита, практически не встречается. Состояние развивается в виде так называемого “острого живота”, то есть острого состояния, при котором больному срочно необходима врачебная помощь. В полости присутствует гной без запаха, при этом очевидный источник происхождения гноя установить не удаётся, поэтому диагноз устанавливается после лапаротомии и бактериологических исследований, по методу последовательного исключения.

Кроме того, первичный перитонит провоцируют кровотечения любого рода с попаданием крови в брюшную полость, непроходимость тонкого кишечника или толстой кишки, мезентериальный тромбоз.

Вторичный перитонит имеет иную природу происхождения – инфицирование при этом происходит извне организма. Чаще всего причина заключается в травмировании брюшной полости, или в хирургических операциях, выполненных без надлежащего соблюдения правил асептики.

Вторичный тип воспаления, в свою очередь, разделяется на такие подвиды:

1. Перфоративный: при этом инфицирование происходит в результате перфорации полых внутренних органов, и распространения их содержимого по брюшине.
2. Травматический: развивается при закрытых и открытых травмах живота.
3. Послеоперационный: возможно инфицирование во время операции, или воспаление из-за несостоятельности швов, наложенных на анастомозы внутренних органов, а также некроз тканей вследствие неправильно наложенных лигатур.

При вторичной форме проявления патологии сначала неспецифичны, хотя явно выражены и заметны. У пациента появляется боль в животе, тошнота. Далее боль перемещается в правую подвздошную часть. Когда воспаление распространяется дальше, боли становятся заметно сильнее, особенно если в воспаление вовлекается париетальный лист брюшины. Пациент лежит, колени согнуты, ему больно даже шевелиться. Боль может локализоваться также в области воспалённого органа, а передняя стенка живота периодически подвергается спазмированию.

Третичный перитонит – состояние, в которое переходит вторичный тип течения. Вызывается, в основном, грибками или условно-патогенными бактериями в послеоперационном периоде, при условии отсутствия очага инфекции.

Также имеет подвиды в зависимости от этиологии:

• микробный: специфический и неспецифический;
• асептический: развивается, если на брюшину воздействует желчь, кровь, желудочный сок, кал;
• особый.

Содержимое брюшной полости в таком состоянии пациента рассматривается как экссудат с патологической примесью.

По виду экссудата

Наиболее обширная классификация перитонитов по виду экссудата предполагает деление на такие подвиды:

• серозный;
• серозно-фибринозный;
• фибринозно-гнойный;
• гнойный;
• каловый;
• геморрагический;
• химический.

Серозным перитонитом называют воспаление листков брюшины, при котором в брюшной полости накапливается серозный экссудат – мутноватая жидкость, содержащая в составе белок и полиморфноядерные лейкоциты. Отделяемое образуется именно в результате воспаления серозных оболочек, легко рассасывается, после себя оставляя незначительное утолщение серозных стенок.

Серозная форма сопровождается сильной болью в животе, напряженностью стенок живота, тошнотой и рвотой. У пациента происходит расстройство стула, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие.

Основные причины, провоцирующие возникновение заболевания:

• острый или хронический аппендицит;
• прободные язвы желудка, кишечника;
• тупые и проникающие ранения живота;
• острые воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин;
• повреждение желчевыводящих путей, стенок кишечника.

Развитие серозного типа течения могут вызывать как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии.

Похожее течение перитонита – серозно-фибринозное, однако такой экссудат является смешанным, и в его составе присутствует примесь фибрина.

Ещё одна смешанная разновидность экссудата – гнойно-фибринозная, в которой, помимо фибрина, отмечается наличие большого количества гнойного содержимого.

Гнойное течение перитонита сопровождает острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости. Патология проявляется интоксикацией, тяжелым обезвоживанием и парезом кишечника. При отсутствии лечения у больного развивается недостаточность внутренних органов и систем.

Чаще всего патология обусловлена нарушением целостности полых органов и попаданием их содержимого на брюшину, например, при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, при гангренозно-перфоративном аппендиците, при перфоративном холецистита, разрыве стенок прямой кишки инородным предметом, прорастании опухолью стенки желудка или кишки. Без нарушения целостности органов, гнойный перитонит формируется при переходе воспаления с очага инфекции на листки брюшины.

Воспаление может произойти с участием только одного вида бактерий, однако чаще всего в очаге инфекции присутствует несколько видов возбудителей.

Гнойный экссудат, образующийся при этом, имеет вид жидкости зеленоватого оттенка и вязкой структуры, в составе которой присутствует глобулин, альбумин, нити фибрина, лейкоциты, микробы, ферменты и продукты протеолиза тканей.

Каловый перитонит – разновидность патологии, которая развивается из-за попадания частиц кала в обычно стерильную брюшную полость. Эти частицы вызывают быстрое начало воспаления, а состояние сопровождается сильным токсическим отравлением. Близлежащие к брюшине ткани воспаляются, происходит их сильный отёк, а организм теряет жидкость.

Каловый перитонит развивается при стабильно присутствующем воспалительном процессе в кишечнике, при застое каловых масс, образования каловых камней, из-за дивертикулёза и дивертикулита, кишечной непроходимости или ущемления грыжи.

Факторы, которые способствуют появлению инфицирования такого типа – хронические заболевания дигестивной системы:

• гастриты;
• дуодениты;
• колиты;
• энтериты;
• панкреатиты;
• болезни печени;
• холецистопатии.

Кроме того, развитие калового перитонита возможно на фоне травмы, сопряженной с разрывом стенок толстой кишки.

Микробы, характеризующие этот тип воспаления:

• фузобактерии;
• клостридий;
• протей;
• стрептококки;
• стафилококки;
• энтеробактерии;
• кишечная и синегнойная палочка.

Геморрагический процесс имеет место, если к экссудату в брюшной полости добавляется кровь. Состояние опасно быстрой колонизацией микрофлоры в условиях адекватного термического режима среды, которая ещё и обогащена питательными веществами, присутствующими в крови. В геморрагическом экссудате присутствует некоторое количество эритроцитов, из-за чего он приобретает розовую или красную окраску разной степени интенсивности.

Химический перитонит также называют асептическим. Такое поражение развивается в результате воздействия неинфекционных агентов, например, ферментов поджелудочной железы, мочи при разрыве внутренних органов, сгустков крови. Изначально неинфекционное, из-за особенностей строения брюшины, состояние быстро переходит в инфекционно-воспалительный процесс с прогрессирующим ухудшением самочувствия больного.

Асептический перитонит формируется как ответ организма на агрессивное влияние раздражающего вещества на брюшину.

В основном, патология отмечается у пациентов как осложнение острого панкреатита, панкреонекроза. Ферментативная форма заболевания развивается примерно в 70% случаев деструктивного панкреатита. Кроме того, причинами асептического перитонита может быть разрыв внутреннего органа с попаданием мочи, крови или желчи на брюшину.

Причины заболевания

Факторы, которые провоцируют развитие перитонита у детей, взрослых и пожилых людей, традиционно делят на первичные и вторичные. Некоторые авторы выделяют также третичный перитонит. Если в первом случае причина патологии находится вне пределов брюшной полости, то во втором и третьем очаг инфекции расположен непосредственно в ней или очень близко к ней.

В механизме развития перитонита выделяют несколько взаимосвязанных аспектов:

• ограничение патологического процесса в брюшине;
• иммуногенез;
• патогенез нарушения висцеральных функций;
• эндотоксикоз, вызванный перитонитом.

В совокупности эти факторы вызывают конкретный ответ организма на бактериальное вторжение или вредоносное воздействие – воспалительный процесс. Воспаление сопровождается изменением состояния сосудистого русла, крови и соединительной ткани.

Сосудистая реакция протекает как кратковременный спазм прекапилляров, после чего отмечается паралитическое расширение микрососудов. Происходит отделение экссудата, то есть выход жидкой части крови из сосудистого русла из-за изменения проницаемости капилляров. В результате выхода из крови форменных элементов, в организме начинаются процессы инфильтрации и клеточной пролиферации. Следующим этапом патогенеза является фагоцитоз, простыми словами – захват и уничтожение инородного, вредного элемента специальными клетками. После завершенного фагоцитоза, начинается регенерация повреждённых участков.

Изначально, максимальное отграничение очага воспаления от остальной зоны брюшной полости связано с местными иммунными реакциями организма, с выделением антител класса А, белков-ингибиторов и макрофагов. Процесс сопровождается появлением фибринозных наложений и спаек, которые и удерживают распространение воспалительного процесса далее.

При прогрессировании заболевания, нарушается моторная функция кишечника и баланс микрофлоры кишечника, формируется паретическая кишечная непроходимость из-за изменения иннервации, нарушается клеточный метаболизм. В результате описанных патологических процессов развивается эндотоксикоз.

Эндотоксикоз при перитоните – это аутокаталитический процесс, при котором у больного наблюдаются местные воспалительно-деструктивные нарушения в совокупности с полиорганной дисфункцией, нарушением тканевого метаболизма, и патологическими преобразованиями внутренних биоценозов.

Первичное возникновение

Частота возникновения этой формы перитонита составляет от 3 до 5% всех случаев. Первичный перитонит ещё называют спонтанным. В структуре случаев первичного перитонита выделяют формы заболевания, когда патологический процесс не связан с нарушением целостности полых органов, то есть перитонит развивается в результате спонтанного попадания микроорганизмов в брюшину, или транссудации специфической инфекции из других органов и систем.

Первичный перитонит делится на такие подвиды:

• спонтанный у детей;
• спонтанный у взрослых людей;
• туберкулёзный.

Возбудителями являются некоторые микробы, чаще других это пневмококки. У женщин причиной развития первичного перитонита могут стать хламидии и гонококки, если пациентка живёт половой жизнью. Примерно в 3-4% случаев перитонит этого типа провоцирует синегнойная палочка.

Спонтанный перитонит у ребёнка развивается в неонатальном периоде, либо в возрасте 4-5 лет в случаях наличия системных заболеваний или нефротического синдрома.

У взрослых патология может развиться после операции по дренированию асцита, сформировавшегося на фоне цирроза печени. Другой фактор риска – продолжительный курс перитонеального диализа. У женщин причиной может стать переход инфекции в брюшную полость из влагалища по фаллопиевым трубам.

Что касается туберкулезного перитонита, по названию понятно, что гематогенное инфицирование кишечника происходит при наличии у пациента туберкулеза, а именно его осложнений – туберкулезного нефрита или сальпингита.

Вторичное возникновение

Самый распространённый вид перитонита, с которым пациенты попадают на операционный стол – именно вторичный. В данном случае источник патологического процесса находится непосредственно в брюшной полости. Существует несколько разновидностей вторичного перитонита:

• перфорационный (развивается из-за перфорации и разрушения органов брюшной полости);
• послеоперационный;
• посттравматический (после проникающих или тупых ранений живота).

Что касается перфорационного подвида, механика его развития может отличаться в зависимости от первопричины. Так, если речь идёт о перфорации хронических или острых язв желудка и кишечника, она происходит, чаще всего, в брюшную полость, которая до этого вообще не участвовала в воспалительном процессе. Соответственно, такое течение отличается от перитонита, вызванного, например, деструктивным аппендицитом, дивертикулитом кишечника или флегмонозно-гангренозным холециститом – в этих случаях воспалительный процесс изначально затрагивает брюшину.

У каждого конкретного пациента выраженность симптомов и распространённость воспаления имеет индивидуальные отличия, но разграничить их довольно сложно, поэтому все перечисленные виды перфорационного перитонита рассматривают как единую группу.

При этом, послеоперационный вид рассматривается отдельно от посттравматического, хотя операцию условно также можно считать травмой. Однако такая “травма” наносится пациенту в особенных условиях, при которых степень нанесённого ущерба максимально снижается за счёт техники проведения операции, применения анестезии и особого инструментария.

Посттравматический перитонит возникает как результат травмы живота. При травме нарушение нормального состояния брюшной полости происходит внезапно, при условно нормальном и здоровом состоянии больного изначально. Если имеет место тяжелая травма, в первые 1-3 суток происходит подавление неспецифических механизмов иммуногенеза и воспаления. Ткани, подвергшиеся травмированию утрачивают свою функциональную специфичность, приобретают антигенные свойства.

Перитонит при тупых, то есть закрытых травмах, и при проникающих ранениях также отличается между собой по механизму возникновения и течению. Патогенез состояния зависит, в первую очередь, от вида ранения и степени его тяжести.

Существует также категория третичного перитонита, которая представляет некоторую сложность для диагностики и лечения. Третичный перитонит также называют персистирующим или возвратным. Такое состояние развивается у больных после выполненных операций и полученных травм, пережитых критических ситуаций, в результате чего проявляется выраженное понижение функции противоинфекционной защиты организма.

Симптоматика третичного перитонита неявная, слабо выражена, сопровождается полиорганной недостаточностью, эндотоксикозом. Факторы риска развития этого типа патологии:

• неправильное питание больного, его истощение;
• снижение концентрации плазменного альбумина в крови;
• развивающаяся полиорганная дисфункция;
• присутствие хронических инфекционных болезней, патогенных возбудителей.

Симптомы перитонита

Большинство форм перитонита, не считая хронического течения, проявляют себя остро. На первой стадии у человека присутствуют боли разной интенсивности, локализация которых зависит от причины развития патологии. Изначально боли ощущаются в зоне, где находится источник воспаления, могут отдавать в плечо, область над ключицей. Постепенно болевой синдром распространяется на весь живот, теряет четкую локализацию и становится незатухающим.

Если боль постепенно затухает, значит, состояние пациента переходит в терминальную стадию, начинается паралич нервных окончаний брюшины.

Кроме того, характерными симптомами перитонита являются постоянная тошнота, возможно неукротимая рвота. Сначала рвота развивается рефлекторно, а в терминальной стадии причиной является парез кишечника. К содержимому желудка в рвотных массах постепенно присоединяется желчь, а далее – содержимое кишечника. Кишечная непроходимость формируется у больного как результат сильного эндотоксикоза – пациент жалуется на вздутие живота, тяжесть в эпигастрии.

Внешние симптомы болезни не являются специфичными – у больного бледные кожные покровы, лицо приобретает страдальческое выражение, присутствует повышенная потливость, акроцианоз, снижение двигательной активности. Кроме того, повышается температура тела, а дыхание становится поверхностным. Типичная скорость сердцебиения при этом – 120-140 ударов в минуту. Пациент старается принять положение лёжа на боку или на спине, подогнув колени – так его немного меньше беспокоит боль.

Терминальная стадия характеризуется спутанностью сознания, заострением черт лица. Лицо может приобрести желтоватый или цианотичный оттенок. Язык сухой, обложен плотным темным налетом. Живот при пальпации сильно вздут, резко болезненный.

Стадии развития

Перитонит проходит в своем формировании несколько стадий, от острого начала до завершающего этапа, когда воспалительные деструктивные процессы максимально охватывают брюшную полость – разумеется, если больному не начали оказывать медицинскую помощь.

Медики выделяют такие стадии развития заболевания:

• раннюю (до 12 часов от появления первых признаков);
• позднюю (3-5 суток);
• конечную (с 6 по 21 день течения).

Эта классификация отмечает только временные рамки протекания перитонита. Что касается выделения стадий в зависимости от симптоматики, различают:

• реактивную;
• токсическую;
• терминальную.

Реактивная

Реактивная стадия является начальной фазой развития воспаления. У больного отмечается повышение температуры тела до 38-39 градусов, ознобы, возбуждение или заторможенность. Стабильно присутствует тахикардия, пульс достигает 140 ударов сердца в минуту.

Всё это происходит на фоне постоянной боли в животе. Боль изначально имеет локализацию там, где присутствует источник воспаления, но достаточно быстро она становится разлитой, заполняет всю брюшную полость, усиливается при движениях и ходьбе. При пальпации болезненность усиливается при прекращении давления на пораженный участок.

В брюшной полости в этот период начинает накапливаться экссудат. Когда пациент принимает положение лежа на спине, жидкость стекает по бокам. Перистальтика кишечника ослаблена, а живот вздут, при перкуссии глухой звук. На фоне запора медикаментозная стимуляция функции кишечника может принести кратковременный результат, до нескольких часов, после чего состояние непроходимости возвращается. Артериальное давление в пределах нормы, язык сухой и обложен налётом. Реактивная стадия перитонита длится 1-2 суток.

Токсическая

Следующий этап развития поражения – токсический, когда у пациента нарастает общая интоксикация. Боли в это время могут изменить выраженность и интенсивность. Температура тела значительно повышается (до 40 градусов) из-за присутствующих продуктов распада содержимого кишечника, которые не могут покинуть организм, а также из-за продуктов распада бактерий. Пульс по-прежнему частый, может наблюдаться временное повышение нервной и моторной активности, которое далее сменяется состоянием адинамии.

Больной жалуется на жажду и сухость во рту, у него шершавый язык, визуально на нём виден налёт. Периодически возникает икота, тошнота и рвота. Сильное вздутие живота провоцирует болезненную реакцию на пальпацию. Перистальтика кишечника пропадает полностью. Увеличивается количество накапливаемого в животе экссудата.

В течение суток, которые длится токсическая стадия, у человека может развиваться сильнейший токсикоинфекционный шок, который способствует началу терминальной стадии перитонита.

Терминальная

Последняя стадия перитонита, когда у пациента начинаются самые тяжелые, деструктивные изменения во внутренних органах. Формируется, если до этого, во время реактивной или токсической стадии больному не была оказана медицинская помощь, либо лечение было недостаточно эффективным.

У пациента присутствует выраженная двигательная и нервная заторможенность. Количество выделяемой мочи сильно снижается, а кишечная перистальтика полностью отсутствует. Передняя брюшная стенка сильно напряжена. Жидкость в брюшной полости продолжает накапливаться. Рвота в терминальной стадии интенсивная и непрекращающаяся. Выраженная интоксикация приводит к нарушению функционирования печени, которая просто не в состоянии справиться с накопленной концентрацией токсинов. Формируется также почечная недостаточность. Пульс слабый, нитевидный, а артериальное давление падает значительно ниже допустимой нормы.

На практике терминальная стадия перитонита встречается редко, при позднем обращении к врачу либо отсутствии адекватной медицинской помощи.

Методы диагностики

Диагностика перитонита – достаточно сложная, если речь не идет о проникающих ранениях живота.

После попадания пациента в больницу, в первую очередь, хирург проводит его осмотр. При этом врач обращает внимание на вынужденную позу больного – на спине или на боку, с подогнутыми или подведёнными к животу коленями. Визуально живот может выглядеть ассиметрично из-за скопившейся жидкости. Во время дыхания подвижность живота отсутствует.

При пальпации живот напряженный, может быть болезненным или умеренно болезненным. Врач проверяет у больного положительные симптомы:

1. Воскресенского: когда при быстром проведении рукой по животу поверх рубашки пациент испытывает боль.
2. Хедри-Раздольского: во время перкуссии передней стенки живота в правой нижней части брюшины появляется резкая боль.
3. Щёткина-Блюмберга: доктор медленно надавливает пальцами плашмя на живот, через 3-5 секунд отпускает руку, из-за чего возникает сотрясание брюшины и сильная боль.
4. Менделя: при последовательной перкуссии согнутым пальцем по всей брюшной стенке определяется локализация боли.
5. Берштейна (у мужчин): из-за сокращения мышцы, которая отвечает за поднятие яичка, оно перемещается к наружному отверстию пахового канала.

При перкуссии живот отдаёт глухим, тупым звуком из-за скопления выпота в брюшной полости. Кишечные шумы не прослушиваются.

Врач назначает ректальное или вагинальное исследование. Так, при урологическом, проктологическом или акушерском осмотре можно выявить наличие воспаления в малом тазу.

Обзорная рентгенография брюшной полости при наличии перфорации внутренних органов показывает наличие свободного газа в области купола диафрагмы, также отмечается высокое стояние купола. По результатам УЗИ можно обнаружить присутствие свободной жидкости в полости живота. В некоторых случаях рентгенография проводится с применением контрастных веществ.

Одно из наиболее результативных неинвазивных исследований при перитоните – компьютерная томография с применением нового поколения томографов, работающих по спиральной системе. Процедура позволяет определить наличие экссудата или свободного газа в брюшной полости, а также дать оценку их плотности.

Если неинвазивные методики не дают возможности диагностировать наличие или отсутствие перитонита, больному назначается проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии. По возникшим показаниям процедура выполняется в любые сроки, независимо от состояния пациента. Решение о проведении принимает старший хирург, учитывая данные динамического наблюдения.

Лапаротомию по возможности заменяют малоинвазивной лапароскопией с эндовидеохирургической поддержкой. Для этого на передней стенке живота проделывают один или два небольших разреза, куда вводится трубка с видеокамерой.

При наличии закрытых повреждений живота и подозрения о повреждении органов брюшной полости, особенно в сочетании с шокогенной травмой, хирург может направить пациента на лапароцентез по методике “шарящего катетера”, когда лаваж осуществляется с отдельным поочередным направлением катетера в верхние и нижние, правые и левые зоны брюшной полости. Промывную жидкость, полученную в результате процедуры, оценивают на наличие крови, содержимого полых органов, экссудата, как визуально, так и с применением методов лабораторного исследования.

Кроме того, у пациента берут на анализ кровь, проверяя показатели увеличения СОЭ, количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Лечение перитонита

Перитонит – состояние, которое является прямым показанием к экстренному проведению операции на брюшной полости. Лечебная тактика избирается в зависимости от первопричины болезни, однако алгоритм операции практически не отличается в любом случае: лечение перитонита производится посредством лапаротомии, изолирования или удаления источника воспаления, после чего осуществляется санация брюшной полости для уничтожения инфекционного фактора, и поддержка декомпрессии тонкой кишки.

Для создания оперативного доступа к источнику перитонита осуществляется срединная лапаротомия, обеспечивающая визуальный и тактический доступ ко всем отделам брюшной полости.

Процесс удаления источника перитонита может включать в себя ушивание перфоративного отверстия во внутреннем органе, наложение колостомы, аппендэктомию, отсечение некротизированного сектора кишки. Эти действия являются первично важными, поэтому все реконструктивные процедуры откладываются на более поздний срок.

Предоперационная санация проводится специальными растворами, охлаждёнными до 4-6 градусов Цельсия, в объёме от 8 до 12 литров.

Декомпрессия тонкого кишечника достигается через установку специального зонда (процедура назоинтенстинальной интубации). Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие.

Завершение операции сопровождается установкой хлорвиниловых дренажных устройств для аспирации скапливающегося экссудата, а также непосредственно внутреннего введения антибиотиков.

После операции ведение пациента заключается в применении антибактериальной и инфузионной терапии, иммунокорректоров, переливании лейкоцитарной массы, внутривенном введении озонированных растворов.

Противомикробная схема включает использование комбинации аминогликозидов, цефалоспоринов, метронидазола – такое сочетание имеет максимально широкую сферу действия против возможных возбудителей.

Кроме того, в процессе лечения перитонита применяются методы экстракорпорального воздействия для снятия интоксикации, в том числе, лимфосорбции, плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа. Также назначаются процедуры УФО крови, ВЛОК, гипербарическая оксигенация.

Лечение требует проведения стимуляции и нормализации перистальтики желудочно-кишечного тракта – с этой целью пациенту назначают ганглиоблокаторы, препараты калия, антихолинэстеразные средства, а также проводят стимуляцию физиопроцедурами, например, электростимуляцию кишечника и диадинамотерапию.

Опасности и последствия

Последствиями перитонита могут выступать многочисленные осложнения, в том числе, угрожающие жизни больного. Они могут проявиться как во время острого периода, так и на этапе после операции, в процессе восстановления.

Основные осложнения острого течения:

• обезвоживание;
• почечная недостаточность;
• токсический шок;
• легочные патологии;
• печеночная недостаточность;
• вторичные воспалительные процессы.

Состояние обезвоживания выражается в потере организмом жидкости в объёмах более 5% от собственной массы. В кровеносном русле и всех клеточных системах наблюдается острый недостаток жидкости. Ткани при этом теряют свою функциональность, могут развиться поражения почек, печени и головного мозга.

Острая почечная недостаточность – это потеря почками своей работоспособности. Основная функция этих органов – выведение токсических продуктов жизнедеятельности из организма. При развивающемся поражении почек начинается усиленное накопление в организме токсинов, которые функционально не имеют возможности покинуть его. В частности, опасна для человека мочевина, которая обладает способностью притягивать воду. При повышении её концентрации в крови у пациента развивается уремия. Мочевина проникает в клетки организма, делая их отёкшими и набухшими, снижая их функциональную способность. Кроме того, мочевина способна образовывать кристаллы, которые откладываются во внутренних органах.

Почечная недостаточность также провоцирует задержку азотистых соединений, в том числе, аммиака, который может проникать в ткани мозга и разрушать их. Часто патология становится необратимой, переходит в хроническое течение.

Токсический шок – одна из главных причин смерти от перитонита. Развитие происходит в токсической стадии, когда токсины из очага воспаления распространяются по всему организму. Этому способствует, в том числе, повышенная проницаемость сосудов, через которые бактерии и токсины легко проникают в ток крови, разносятся по всем органам и тканям, формируют у пациента полиорганную недостаточность. Первой страдает печень, как главный фильтр организма, а далее поражение распространяется на сердце, почки, легкие. Из сосудов в брюшную полость переходит некоторый объём жидкости, а артериальное давление падает. Если одновременно в крови концентрируется большое количество токсинов, процесс проходит стремительно. При сильном повышении температуры у человека начинается спутанность сознания, может даже развиваться токсическая кома с летальным исходом.

В токсической стадии также начинаются различные патологические процессы в лёгких, в том числе, в них нарушается ток крови и газообмен, снижается выработка сурфактанта – вещества, которое поддерживает стабильный объём легких. Далее у пациента отмечаются признаки дистресс-синдрома: боли в груди, нарастающая одышка, непродуктивный кашель. Чем сильнее прогрессирует перитонит, тем более усугубляется дыхательная недостаточность. Кожа приобретает синюшный окрас, дыхание становится слабым и поверхностным, сердцебиение ускоряется. При отсутствии медицинской помощи возможен отёк легких, кома, смерть.

Возможные последствия после операции по излечению перитонита:

• инфицирование шва;
• третичный перитонит;
• спайки;
• парез кишечника.

Инфицирование шва – одно из самых частых последствий, встречается примерно в 35% случаев проведения операции. В группе риска находятся люди с ожирением и сахарным диабетом. В раннем периоде после операции уже может развиться нагноение, при этом шов отекает и краснеет, а на вторые-третьи сутки из него начинает сочиться гной. При этом наблюдается ухудшение общего самочувствия, лихорадка.

Третичный перитонит наблюдается примерно в 1 случае из 100, и требует повторного хирургического вмешательства. Процесс начинается из-за недостаточного дренирования брюшной полости в рамках завершения операции, или при неправильно назначенной антибиотикотерапии. Такая форма перитонита сложнее, чем первичная и вторичная, поддается лечению.

Избежать образования спаек после перитонита практически невозможно, так как его провоцирует любое нарушение нормального состояния брюшины, особенно воспаление и операция. Спаечный процесс представляет собой формирование тяжей из соединительной ткани, которые соединяют петли кишечника между собой. Со временем такая патология может вызвать частичную или полную непроходимость кишечника.

Спаечный процесс проявляется болью в животе, нарушением стула, субфебрильной температурой. В дальнейшем его лечение требует повторного вмешательства в брюшную полость, хирургического удаления спаек, чтобы устранить кишечную непроходимость.

Что касается пареза кишечника, он считается наиболее опасным последствием перитонита, так как представляет собой полную остановку перистальтики кишечного тракта, которая с трудом корректируется. При этом у больного возникают продолжительные запоры, болезненный метеоризм.

Ещё одно последствие перенесённой болезни – истощённое состояние организма, которое может длиться от нескольких месяцев до года, пока общее самочувствие не придёт в норму. Возможно сильное похудение, слабость, потеря или частичная утрата трудоспособности.

Статистика смертности и шансы на жизнь

Перитонит считается патологией с высоким уровнем летальности. Острый перитонит, который протекает в трех фазах, менее всего опасен на реактивной стадии, здесь вероятность умереть не так высока. Что касается токсической фазы, по статистике уровень смертности составляет от 18 до 25%. При отсутствии нормального лечения и при переходе состояния в терминальную стадию, из 10 пациентов шанс выжить есть только у одного. При наличии осложнений перитонита, в том числе, токсического шока, полиорганной недостаточности, сепсиса, выживаемость составляет до 50%. Гнойные и разлитые перитониты приводят к смерти примерно 15% пациентов.

Если медицинское вмешательство произошло не позже, чем через 2-3 часа после попадания содержимого внутренних органов на брюшину, вероятность благоприятного исхода – около 90%. Если операция проведения в течение первых суток, прогнозы выглядят менее оптимистично – выживает около 50% больных. После третьих суток проведение операции даются шансы на жизнь только 10 пациентам из 100.

На современном этапе развития медицины, при условии отсутствия запущенного перитонита и осложнений, у молодых и взрослых людей без хронических инфекционных заболеваний вероятность благополучного исхода высока, около 90%. После операции, справившись с периодом восстановления, люди живут дальше, не вспоминая о перитоните и причиненных им проблемах.

Что касается детей до 10 лет, а также пожилых людей старше 60-65 лет, им сложнее пережить перитонит, и для них положительный исход наступает примерно в 45% случаев.

Перитонит – процесс инфицирования листков брюшины, из-за которого нормальное её состояние и функционирование становится невозможным. Эти листки закрывают собой внутренние органы и стенки брюшной полости, и служат перегородкой между ними и мышцами живота, как полупроводящая мембрана. Кроме защитной функции, брюшина выполняет ряд других задач: продуцирование серозной жидкости, сглаживание трения между элементами брюшной полости, а также выработку противомикробных веществ для поддержания стерильности полости. Кроме того, брюшина обладает способностью ограничивать, локализовать возникающие патологические процессы в пределах конкретного участка, образуя фиброзные рубцы и спайки.

Воспаление может развиваться в любом из отделов, и угрожает жизни больного, требуя немедленного хирургического вмешательства. Наиболее страшным для пациента является сепсис и состояние токсического шока. Перитонит, особенно в разлитой форме, приводит к поражению органов брюшной полости, в которых могут произойти необратимые изменения.

При возникновении упорных болей в животе, с целью диагностики патологического состояния в желудочно-кишечном тракте и профилактики перитонита необходим осмотр хирурга.

Источники